A. Regulasi Temperatur (I. 14578)

Observasi

1. Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 - 37,5° Celcius)

2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu

3. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi

4. Monitor warna dan suhu kulit

5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia

Terapeutik

1. Pasang alat pemantau suhu kontinyu, jika perlu

2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

3. Bedong bayi segera setelah lahir untuk

4. mencegah kehilangan panas

5. Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethlene, polyurethane)

6. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir

7. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer

8. Pertahankan kelembapan inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi

9. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan

10. Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain bedongan, stetoskop)

11. Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas angin

12. Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikan suhu tubuh, jika perlu

13. Gunakan kasur pendingin, water circulation blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular catheterization untuk menurunkan suhu tubuh

14. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Edukasi

1. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke

2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin

3. Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

B. Manajemen Demam (I.03099)

Observasi

1. Monitor tanda-tanda vital (mis. suhu tubuh, frekuensi nadi, napas dan tekanan darah)

2. Monitor intake dan output cairan

3. Monitor komplikasi akibat demam (mis. kejang, penurunan kesadaran, kadar elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)

Terapeutik

1. Tutupi badan dengan selimut / pakaian dengan tepat (mis. selimut/pakaian tebal saat merasa dingin dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas)

2. Lakukan tepid sponge, jika perlu

3. Berikan oksigen bila perlu

Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

2. Anjurkan memperbanyak minum

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

3. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

C. Manajemen Hipertermia (I.15506)

Observasi

1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

2. Monitor suhu tubuh

3. Monitor kadar elektrolit

4. Monitor haluaran urin

5. Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

1. Sediakan lingkungan yang dingin

2. Longgarkan atau lepaskan pakaian

3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh

4. Berikan cairan oral

5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)

6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

8. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

D. Manajemen Hipotermia (I.14507)

Observasi

1. Monitor suhu tubuh

2. Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)

3. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea, disartia, menggigil, dipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun; hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)

Terapeutik

1. Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)

2. Ganti pakaian dan atau linen yang basah

3. Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal)

4. Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)

5. Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

1. Anjurkan makan/minum hangat

E. Edukasi Termoregulasi (I.12457)

Observasi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan materi dan media edukasi

2. Jadwalkan waktu untuk dilakukannya edukasi, sesuai kesepakatan

3. Beri kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Ajarkan kompres saat demam

2. Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar dan dapat menyerap keringat

3. Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman

4. Anjurkan memperbanyak minum

5. Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan

6. Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi

7. Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi

8. Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari

F. Manajemen Cairan (I.03098)

Observasi

1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2. Monitor berat badan harian

3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)

5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)

Terapeutik

1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik

G. Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

2. Monitor frekuensi napas

3. Monitor tekanan darah

4. Monitor berat badan

5. Monitor waktu pengisian kapiler

6. Monitor elastisitas atau turgor kulit

7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin

8. Monitor kadar albumin dan protein total

9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)

10. Monitor intake dan output cairan

11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

H. Manajemen Lingkungan (I.14514)

Observasi

1. Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan

Terapeutik

1. Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau

2. Atur suhu lingkungan yang sesuai

3. Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman

4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman

5. Sediakan pewangi ruangan, jika perlu

6. Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi

7. Ganti pakaian secara berkala

8. Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu

9. Izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah

10. Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien

11. Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)

12. Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan

13. Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat

Edukasi

1. Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman

2. Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran

3. Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi

I. Kompres Dingin (I.08234)

Observasi

1. Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis. penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)

2. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin

3. Periksa suhu alat kompres

4. Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama

Terapeutik

1. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. kantong plastik tahan air, kemasan gel beku, kain atau handuk)

2. Pilih lokasi kompres

3. Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu

4. Lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera

5. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

Edukasi

1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin

2. Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya

3. Ajarkan cara menghindari keusakan jaringan akibat dingin

J. Kompres Panas (I.08235)

Observasi

1. Identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)

2. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas

3. Periksa suhu alat kompres

4. Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama

Terapeutik

1. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. kantong plastik tahan air, botol air panas, bantalan pemanas listrik)

2. Pilih lokasi kompres

3. Balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu

4. Lakukan kompres panas pada daerah yang cedera

5. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

Edukasi

1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas

2. Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya

3. Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas