A. Pencegahan Syok (I.02068)

Observasi:

1. Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

2. Monitor status oksigenasi (Oksimetri nadi, AGD)

3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

5. Periksa riwayat alergi

Terapeutik:

1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

3. Pasang jalur IV, jika perlu

4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu

5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi.

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok

3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok

4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

5. Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

3. Kolaborasi pemberiian anti inflamasi, jika perlu.

B. Manajemen Cairan (I.03098)

Observasi

1. Monitor status hidrasi (misal: Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2. Monitor berat bedan harian

3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal: Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)

5. Monitor status hemodinamik (misal: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik

1. Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena jika perlu.

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu.

C. Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi:

1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misal: Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

2. Monitor intake dan output

Terapeutik:

1. Hitung kebutuhan cairan

2. Berikan posisi modified trendelenburg

3. Berikan asupan cairan oral

Edukasi:

1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misal: NaCl, RL)

2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (misal: Glukosa 2.5%, NaCl 0.4%)

3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (misal: Albumin, plasmanate)

4. Kolaborasi pemberian produk darah

D. Manajemen Trombolitik (I.02055)

Observasi:

1. Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (misal: Riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2bulan terakhir, ulkus gastrointestinal)

2. Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya)

3. Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda perdarahan atau hematoma (misal: Setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan)

4. Monitor respons terhadap terapi (misal: Normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun)

Terapeutik:

1. Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik dan 12-24 jam setelahnya

2. Berikan oksigen untuk mempertahankan SaO2>94%

3. Pasang akses intravena

4. Berikan agen trombolitik sesuai indikasi

5. Hindari kepala tempat tidur >15 derajat

6. Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi

7. Hentikan segara infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi

8. Lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik

2. Jelaskan efek samping pemberian trombolitik

3. Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus

4. Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemeriksaan CT scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu.

E. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

Observasi:

1. Monitor tekanan darah

2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

4. Monitor suhu tubuh

5. Monitor Oksimeter nadi

6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

7. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

F. Manajemen Medikasi (I. 14517)

Observasi:

1. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep

2. Identifikasi masa kadaluwarsa obat

3. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan

4. Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat

5. Monior tanda dan gejala keracunan obat

6. Monior darah serum (misal: elektrolit, protrombin) jika perlu

7. Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik:

1. Fasilitas perubahan program pengobatan, jika perlu

2. Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan tertulis

3. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan

Edukasi:

1. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute dan waktu pemberian)

2. Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek samping, jika terjadi

3. Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek samping obat.

4. Pengontrolan Perdarahan

G. Perawatan Emboli Perifer (I.02074)

Observasi:

1. Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (misal: pulsasi perifer, edema, pengisian kapiler, warna dan suhu ekstremitas)

2. Monitor nyeri pada area yang terkena

3. Monitor tanda-tanda penurunan sirkulasi vena (misal: peningkatan lingkar ekstremitas, bengkak dan nyeri tekan, peningkatan nyeri pada posisi tergantung, nyeri menetap saat pergerakan ekstremitas, vena teraba keras, pembesaran vena superfisial, kram, merah, dan hangat, mati rasa dan kesemutan, perubahan warna kulit, demam

4. Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)

5. Monitor efek samping antikoagulan

Terapeutik:

1. Tinggikan daerah yang cedera 20 derajat di atas jantung

2. Gunakan kaos kaki elastis

3. Gunakan kaos kaki kompresi pneumatik intermiten, jika perlu

4. Lepaskan kaus kaki elastis atau kaki kompresi pneumatik intermitten, selama 15-20menit setiap 8 jam

5. Lakukan rentang gerak aktif atau pasif

6. Ubah posisi setiap 2 jam

7. Hindari akses intravena antekubiti

8. Hindari memijat atau mengompres otot yang cedera

Edukasi:

1. Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer

2. Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki tergantung dalam waktu lam

3. Anjurkan menghindari valsava manuver

4. Ajarkan cara mencegah emboli perifer (misal: jalan kaki, minum banyak cairan, hindari alkohol, hindari imobilitas jangka panjang, kaki yang tergantung)

5. Ajarkan pentingnya antikoagulan selama 3 bulan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian antikoagulan

2. Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam NaCl 0.9% 25 -50 cc secara lambat hindari pengenceran kurang dari 10 cc

3. Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan/atau anti-platelet dosisi tinggi (misal: heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipiridamol, dekstran)