A. Manajemen Perdarahan (I.02040)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab perdarahan

2. Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urin, pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu

3. Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada

4. Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)

5. Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah

6. Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan baji kapiler atau arteri pulmonal), jika ada

7. Monitor intake dan output cairan

8. Monitor koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada

9. i. Monitor delivery oksigen jaringan (misal: PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah jantung)

10. Monitor tanda dan gejala perdarahan masif

Terapeutik:

1. Istirahatkan area yang mengalami perdarahan

2. Berikan kompres dingin, jika perlu

3. Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu

4. Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan

5. Pertahankan akses IV

Edukasi:

1. Jelaskan tanda-tanda perdarahan

2. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan

3. Anjurkan membatasi aktivitas

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

B. Konseling Nutrisi (I.03094)

Observasi:

1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah

2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler

3. Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli makanan

Terapeutik:

1. Bina hubungan terapeutik

2. Sepakati lama waktu pemberian konseling

3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis

4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan

5. Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (misal: usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)

Edukasi

1. Informasikan perlunya modifikasi diet (misal: penurunan atau penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)

2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan

Kolaborasi

1. Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

C. Manajemen Cairan (I.03098)

Observasi

1. Monitor status hidrasi (misal: frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2. Monitor berat badan harian

3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal: hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)

5. Monitor status hemodinamik (misal: MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)

Terapeutik

1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik

D. Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi:

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3. Identifikasi Makanan yang disukai

4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

6. Monitor asupan makanan

7. Monitor berat badan

8. Monitor hasl pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

1. lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (misal: Piramida makanan)

3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

6. Berikan suplemen makanan, jika perlu

7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan jika perlu

E. Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

Observasi:

1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (misal: Penyakit kambuhan)

3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (misal: poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)

5. Monitor intake dan output cairan

6. Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi.

Terapeutik:

1. Berikan asupan cairan oral

2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburu

3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik

Edukasi:

1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250mg/dL

2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

4. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urin, jika perlu

5. Ajarkan pengelolaan diabetes ( misal: penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

3. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.

F. Manajemen Trombolitik (I.02055)

Observasi:

6. Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (misal: Riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2bulan terakhir, ulkus gastrointestinal)

7. Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya)

8. Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda perdarahan atau hematoma (misal: Setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan)

9. Monitor respons terhadap terapi (misal: Normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun)

Terapeutik:

1. Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik dan 12-24 jam setelahnya

2. Berikan oksigen untuk mempertahankan SaO2>94%

3. Pasang akses intravena

4. Berikan agen trombolitik sesuai indikasi

5. Hindari kepala tempat tidur >15 derajat

6. Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi

7. Hentikan segara infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi

8. Lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik

2. Jelaskan efek samping pemberian trombolitik

3. Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus

4. Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemeriksaan CT scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu.

G. Pencegahan Perdarahan (I.02067)

Observasi:

1. Monitor tanda dan gejala perdarahan

2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah

3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik

4. Monitor koagulasi (misal: Prothrombin time (PT), Partial Thromboplastin time (PTT), Fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)

Terapeutik:

1. Pertahankan bed rest selama perdarahan

2. Batasi tindakan invasif, jika perlu

3. Gunakan kasur pencegahan dekubitus

4. Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi:

1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi

3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi

4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

6. Anjurkan segara melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi:

10. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

11. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

12. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

H. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)

Observasi:

1. Periksa sirkulasi perifer (misal: Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial reflex)

2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (misal: Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)

3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik:

1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera

4. Lakukan pencegahan infeksi

5. Lakukan perawatan kaki dan kuku

6. Lakukan hidrasi

Edukasi:

1. Anjurkan berhenti merokok

2. Anjurkan berolahraga rutin

3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar

4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol jika perlu

5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (misal: Melembabkan kulit kering pada kaki)

8. Anjurkan program rehabilitasi vaskular

9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (misal: Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (misal: Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)