A. Manajemen Trombolitik (I.02055)

Observasi:

1. Periksa kontraindikasi terapi trombolitik (misal: Riwayat trauma atau pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2bulan terakhir, ulkus gastrointestinal)

2. Monitor tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya)

3. Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda perdarahan atau hematoma (misal: Setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan)

4. Monitor respons terhadap terapi (misal: Normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun)

Terapeutik:

1. Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik dan 12-24 jam setelahnya

2. Berikan oksigen untuk mempertahankan SaO2>94%

3. Pasang akses intravena

4. Berikan agen trombolitik sesuai indikasi

5. Hindari kepala tempat tidur >15 derajat

6. Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi

7. Hentikan segara infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi

8. Lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik

2. Jelaskan efek samping pemberian trombolitik

3. Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus

4. Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemeriksaan CT scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu.

B. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

Observasi:

1. Monitor tekanan darah

2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

4. Monitor suhu tubuh

5. Monitor Oksimeter nadi

6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

7. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik:

5. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

6. dokumentasikan hasil pemantauan

7. Edukasi

8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

9. informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

C. Pencegahan Syok (I.02068)

Observasi:

1. Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

2. Monitor status oksigenasi (Oksimetri nadi, AGD)

3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

5. Periksa riwayat alergi

Terapeutik:

1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

2. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

3. Pasang jalur IV, jika perlu

4. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu

5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi.

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok

3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok

4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

5. Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

3. Kolaborasi pemberiian anti inflamasi, jika perlu.

D. Edukasi Proses Penyakit (I.12444)

Observasi:

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik:

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit

2. Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit

3. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit

4. Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi

5. Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan

6. Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan

7. Informasikan kondisi pasien saat ini

8. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bias

E. Pencegahan Perdarahan (I.02067)

Observasi:

1. Monitor tanda dan gejala perdarahan

2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah

3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik

4. Monitor koagulasi (misal: Prothrombin time (PT), Partial Thromboplastin time (PTT), Fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)

Terapeutik:

1. Pertahankan bed rest selama perdarahan

2. Batasi tindakan invasif, jika perlu

3. Gunakan kasur pencegahan dekubitus

4. Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi:

1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi

3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi

4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

5. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

6. Anjurkan segara melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi:

10. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

11. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

12. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

F. Balut Tekan (I.02028)

Observasi

1. Monitor perban untuk memantau drainase luka

2. Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka

3. Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal

4. Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler distal.

Terapeutik

1. Pasang sarung tangan

2. Tinggikan bagian tubuh yang cedera di atas level jantung, jika tidak ada fraktur

3. Tutup luka dengan kasa tebal

4. Tekan kasa dengan kuat diatas luka selama

5. Fiksasi kasa dengan plaster setelah perdarahan berhenti

6. Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area perdarahan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan

2. Anjurkan membatasi gerak pada area cedera

G. Pencegahan Cedera (I.14537)

Observasi

1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera

3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah

Terapeutik

1. Sediakan pencahayaan yang memadai

2. Gunakan lampu tidur selama jam tidur

3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (misal: Penggunaan telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)

4. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius

5. Sediakan alas kaki antislip

6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu

7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau

8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

9. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

10. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan

11. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci

12. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan

13. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi

14. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan

15. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (misal: Tongkat atau alat bantu jalan)

16. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasie

17. Tingkatkan frekuensi observasi pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi:

1. Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri.

H. Perawatan Area Insisi (I.14558)

Observasi

1. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi

2. Identifikasi karakteristik drainase

3. Monitor proses penyembuhan area insisi

4. Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik

1. Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat

2. Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih

3. Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase

4. Pertahankan posisi tabung drainase

5. Berikan salep antiseptik, jika perlu

6. Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi

1. Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu

2. Ajarkan meminimalkan ekanan pada tempat insisi

3. Ajarkan cara merawat area insisi.

I. Perawatan Pasca Persalinan (I.07225)

Observasi

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor keadaan Lokia (miWarna, jumlah, bau dan bekuan)

3. Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan)

4. Monitor nyeri

5. Monitor status pencernaan

6. Monitor tanda homan

7. Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi

8. Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum

Terapeutik

1. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan

2. Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu

3. Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini

4. Berikan kenyamanan pada ibu

5. Fasilitasi ibu berkemih secara normal

6. Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal

7. Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum

8. Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologi ibu postpartum

9. Diskusikan seksualitas masa postpartum

10. Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi

Edukasi

1. Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga

2. Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin

3. Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat

4. Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (misal: Teknik distraksi, imajinasi)

5. Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena

Kolaborasi

1. Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu.

J. Manajemen Kemoterapi (I.14511)

Observasi

1. Periksa kondisi sebelum kemoterapi

2. Monitor efek samping dan efek toksik pengobatan (misal: Kerontokan rambut, disfungsi seksual)

3. Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi

4. Monitor status gizi dan berat badan

Terapeutik

1. Hindari penggunaan produk aspirin

2. Batasi stimulus lingkungan (misal: Suara, cahaya dan bau)

3. Berikan asupan cairan adekuat

4. Lakukan tindakan perawatan rambut (misal: Menghindari suhu ekstrem, sisir dengan lembut)

5. Rencanakan alternatif pengganti rambut yang rontok (misal: Wig, syal, topi, turban)

6. Berikan obat kemoterapi sesuai program

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur kemoterapi.

2. Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang

3. Anjurkan diet sesuai indikasi (misal: Tidak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergizi)

4. Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (misal: Demam, mimisan, memar berlebihan, dan kotoran berlendir)

5. Ajarkan cara mencegah infeksi (misal: Membatasi kunjungan, cuci tangan)

6. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan

7. Ajarkan teknik manajemen energi, jika perlu

8. Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasai kegiatan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (misal: Antiemetik)