A. Manajemen sensasi perifer (I.06195)

Observasi :

1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi

2. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu dan pakaian

3. Periksa perbedaan sensasi tajam dan tumpul

4. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin

5. Periksa kemampuan mengidentikasi lokasi atau tekstur benda

6. Monitor terjadinya parastesia, jika perlu

7. Monitor perubahan kulit

8. Monitor adanya tromboflebitis atau tromboemboli vena

Terapeutik :

1. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)

Edukasi :

1. Anjurkan menggunakan termometer untuk menguji suhu air

2. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak

3. Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

B. Pencegahan luka tekan (I.14543)

Observasi :

1. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Norton, Skala Braden)

2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya

3. Monitor suhu kulit yang tertekan

4. Monitor berat badan dan perubahannya

5. Monitor status kulit harian

6. Monitor ketat area yang memerah

7. Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi

8. Monitor sumber tekanan dan gesekan

9. Monitor mobilitas dan aktivitas individu

Terapeutik :

1. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka dan inkontinensia fekal atau urin

2. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air

3. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam

4. Buat jadwal perubahan posisi

5. Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang

6. Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/ lipatan

7. Gunakan kasur khusus, jika perlu

8. Hindari pemijaatan di atas tonjolan tulang

9. Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan

10. Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi

11. Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi dan kalori

Edukasi :

1. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit

2. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit

3. Ajarkan cara merawat kulit

C. Dukungan ambulasi (I.06171)

Observasi :

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi

4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik :

1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2. Anjurkan melakukan ambulasi dini

3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

D. Dukungan mobilisasi (I.05173)

Observasi :

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik :

1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)

2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

E. Edukasi Edema (I.12370)

Observasi :

1. Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

2. Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah edukasi

Terapeutik :

1. Persiapkan materi dan media edukasi (mis. formulir balans cairan)

2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

Edukasi :

1. Jelaskan tentang definisi, penyebab (penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, gagal jantung, retensi natrium), gejala dan tanda edema (kenaikan BB yang drastis, penurunan urine output, albumin darah kurang dari normal, pitting edema)

2. Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari, balans cairan, obat diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)

3. Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali definisi, penyebab, gejala dan tanda, penanganan dan pencegahan edema

F. Edukasi pencegahan luka tekan (I.12408)

Observasi :

1. Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan

2. Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan

Terapeutik :

1. Persiapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identifikasi dan pencegahan risiko luka tekan di rumah sakit maupun di rumah

2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

Edukasi :

1. Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis. tumit, tulang ekor, bahu, telinga)

2. Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya luka tekan

3. Ajarkan cara menggunakan matras dekubitus

4. Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat, identifikasi kerusakan permukaan kulit seperti merah, panas, bula, eksudat

5. Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi

6. Demonstrasikan cara-cara meningkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan (mis. pemijatan, ubah posisi miring kanan, miring kiri, supine)

G. Edukasi perawatan kulit (I.12426)

Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik :

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi :

1. Anjurkan minum cukup cairan

2. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

3. Anjurkan menggunakan pelembab

4. Anjurkan melapor jika ada lesi kulit yang tidak biasa

H. Manajemen cairan (I.03098)

Observasi :

1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2. Monitor berat badan harian

3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

4. Monitor status hemodinamik

Terapeutik :

1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

I. Manajemen nutrisi (I.03119)

Observasi :

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3. Identifikasi makanan yang disukai

4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

6. Monitor asupan makanan

7. Monitor berat badan

8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik :

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasiliasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

6. Berikan suplemen makanan, jika perlu

7. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi :

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

J. Pemberian obat topikal (I.14533)

Observasi :

1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat

2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat

4. Monitor efek terapeutik obat

5. Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat

Terapeutik :

1. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)

2. Cuci tangan dan pasang sarung tangan

3. Berikan privasi

4. Bersihkan kulit

5. Oleskan obat topikal pada kulit yang utuh (kecuali penggunaan obat untuk mengobati lesi)

Edukasi :

1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian

2. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri

K. Perawatan integritas kulit (I. 11353)

Observasi :

1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)

Terapeutik :

1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

3. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering

4. Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergik pada kulit sensitif

5. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi :

1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)

2. Anjurkan minum air yang cukup

3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

5. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

L. Perawatan tirah baring (I.14572)

Observasi :

1. Monitor kondisi kulit

2. Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa otot, sakit punggung, konstipasi, stress, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)

Terapeutik :

1. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia

2. Posisikan senyaman mungkin

3. Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut

4. Pasang siderails, jika perlu

5. Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu

6. Dekatkan posisi meja tempat tidur

7. Berikan latihan gerak aktif atau pasif

8. Pertahankan kebersihan pasien

9. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari

10. Berikan stocking antiembolisme, jika perlu

11. Ubah posisi setiap 2 jam

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring