A. Manajemen imunisasi/ vaksinasi (I.14508)

Observasi :

1. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

2. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam)

3. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan

Terapeutik :

1. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral

2. Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. Nama produsen, tanggal kadaluwarsa)

3. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan, manfaat reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping

2. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus, pertusis, Influenza, polio, campak, measles, rubela)

3. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (mis: influenza, pneumokokus)

4. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. rabies, tetanus)

5. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali

6. Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis

B. Pencegahan infeksi (I.14539)

Observasi :

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik :

1. Batasi jumlah pengunjung

2. Berikan perawatan kulit pada area edema

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi :

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

3. Ajarkan etika batuhk

4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

6. Anjurkan meningkatkan supan cairan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

C. Dukungan perawatan diri: mandi (I.11352)

Observasi :

1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri

2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan

3. Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku)

4. Monitor integritas kulit

Terapeutik :

1. Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi, shampoo, pelembap kulit)

2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan

4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan

5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

6. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi :

1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan

2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien jika perlu

D. Edukasi pencegahan luka tekan (I.12408)

Observasi :

1. Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan

2. Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan

Terapeutik :

1. Persiapkan materi, media tentang faktor- faktor penyebab, cara identifikasi dan pencegahan risiko luka tekan di rumah sakit maupun di rumah

2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga

Edukasi :

1. Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis. Tumit, tulang ekor, bahu, telinga)

2. Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya luka tekan

3. Ajarkan cara menggunakan matras decubitus

4. Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat, identifikasi kerusakan permukaan kulit seperti merah, panas, bula, eksudat

5. Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi

6. Demonstrasikan cara-cara meningkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan (mis. pemijatan, ubah posisi miring kanan, miring kiri, supine)

E. Edukasi Seksualitas (I.12447)

Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik :

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

4. Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media

Edukasi :

1. Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas

2. Anjurkan orang tua menjadi edukator seksualitas bagi anak-anaknya

3. Anjurkan anak/ remaja tidak melakukan aktifitas seksual di luar nikah

4. Ajarkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebaya dan sosial dalam aktivitas sosial

F. Induksi persalinan (I.07212)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi dilakukan induksi persalinan

2. Identifikasi riwayat obstetrik (mis. Usia kehamilan dan lamanya persalinan sebelumnya dan kontra indikasi seperti plasenta previa lengkap, riwayat SC dan kelainan struktural pelvis

3. Monitor kontraksi uterus (mis. Frekuensi, durasi dan kekuatan dalam 10 menit)

4. Monitor efek samping tindakan induksi

5. Monitor DJJ selama induksi hingga persalinan

6. Monitor perubahan kontraksi uterus setiap 15 menit

7. Monitor kemajuan persalinan secara ketat

8. Monitor tanda-tanda insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi lambat) selama proses induksi

Terapeutik :

1. Berikan kenyamanan selama proses induksi

Edukasi :

1. Kolaborasi pemberian obat IV (mis. Oksitosin) untuk merangsang aktivitas rahim

G. Latihan Batuk Efektif (I. 010056)

Observasi :

1. Identifikasi kemampuan batuk

2. Monitor adanya retensi sputum

3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas

4. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik

Terapeutik :

1. Atur posisi semi-fowler atau fowler

2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

3. Buang sekret pada tempat sputum

4. Edukasi:

5. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

6. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik

7. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali

8. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam ke-3

Edukasi :

1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

H. Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Observasi :

1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik :

1. Pertahankan kepatenan Jalan Nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga trauma servikal)

2. Posisikan semi-fowler atau fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan lendir

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi :

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

I. Manajemen nutrisi (I.03119)

Observasi :

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3. Identifikasi makanan yang disukai

4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

6. Monitor asupan makanan

7. Monitor berat badan

8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik :

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasiliasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

6. Berikan suplemen makanan, jika perlu

7. Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi :

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

J. Pemantauan Nutrisi (I.03123)

Observasi :

1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan, agama/ kepercayaan, budaya, mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan, penggunaan obat-obatan atau pasca operasi)

2. Identifikasi perubahan berat badan

3. Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan, luka yang sulit sembuh, dan pendarahan)

4. Identifikasi kelainan pada rambut (mis. Kering, tipis, kasar dan mudah patah)

5. Identifikasi pola makan (mis. Kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi makanan cepat saji, makan terburu-buru)

6. Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk sendok, retak, mudah patah dan bergerigi)

7. Identifikasi kemampuan menelan (mis. Fungsi motorik wajah, refleks menelan dan refleks gag)

8. Identifikasi kelainan rongga mulut (mis. Peradangan, gusi berdarah, bibir kering dan retak, luka)

9. Identifikasi kelainan eliminasi (mis. Diare, darah, lendir, dan eliminasi yang tidak teratur)

10. Monitor mual dan muntah

11. Monitor asupan oral

12. Monitori warna konjungtiva

13. Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar kolesterol, albumin serum, transferrin, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit darah)

Terapeutik :

1. Timbang berat badan

2. Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa tubuh, pengukuran pinggang dan ukuran lipatan kulit)

3. Hitung perubahan berat badan

4. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan Kondisi pasien

5. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu

K. Pemantauan tanda vital (I. 02060)

Observasi :

1. Monitor tekanan darah

2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

4. Monitor suhu tubuh

5. Monitor oksimetri nadi

6. Monitor tekanan nadi

7. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

L. Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

Observasi :

1. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Norton, Skala Braden)

2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya

3. Monitor suhu kulit yang tertekan

4. Monitor berat badan dan perubahannya

5. Monitor status kulit harian

6. Monitor ketat area yang memerah

7. Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi

8. Monitor sumber tekanan dan gesekan

9. Monitor mobilitas dan aktivitas individu

Terapeutik :

1. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka dan inkontinensia fekal atau urin

2. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air

3. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam

4. Buat jadwal perubahan posisi

5. Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang

6. Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/ lipatan

7. Gunakan kasur khusus, jika perlu

8. Hindari pemijaatan di atas tonjolan tulang

9. Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan

10. Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi

11. Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi dan kalori

Edukasi :

1. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit

2. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit

3. Ajarkan cara merawat kulit

M. Perawatan amputasi (I.14557)

Observasi :

1. Monitor adanya edema pada stump

2. Monitor penyembuhan luka pada area insisi

Terapeutik :

1. Fasilitasi penggunaan matras/ kasur pengurang tekanan

2. Posisikan stump (puntung/ ujung bagian yang diamputasi) pada kesejajaran tubuh yang benar

3. Tempatkan stump bawah lutut (below the knee) dalam posisi ekstensi

4. Hindari meletakkan stump pada posisi menggantung untuk menurunkan edema dan statis vaskular

5. Hindari mengganti balutan stump segera setelah operasi selama tidak ada rembesan atau anda infeksi

6. Balut stump sesuai kebutuhan

7. Motivasi merawat stump secara mandiri

Edukasi :

1. Anjurkan menghindari duduk dalam waktu lama

2. Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari rumah sakit

3. Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan ke fasilitas layanan kesehatan (mis. Sakit kronis, kerusakan kulit, kesemutan, denyut nadi tidak teraba, suhu kulit yang dingin

Kolaborasi :

1. Rujuk ke layanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi prostesis

N. Perawatan area insisi (I.14558)

Observasi :

1. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi

2. Identifikasi karakteristik drainase

3. Monitor proses penyembuhan area insisi

4. Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik :

1. Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat

2. Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih

3. Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase

4. Pertahankan posisi tabung drainase

5. Berikan salep antiseptik jika perlu

6. Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu

2. Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi

3. Ajarkan cara merawat area insisi

O. Perawatan luka (I.14564)

Observasi :

1. Monitor karakterisitik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)

2. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :

1. Lepaskan balutan dan dan plester secara perlahan

2. Cukur rambut di sekitar daerah luka jika perlu

3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan

4. Bersihkan jaringan nekrotik

5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/ lesi jika perlu

6. Pasang balutan sesuai jenis luka

7. Pertahankan terknik steril saat melakukan perawatan luka

8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/ kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/KgBB/hari

11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

12. Berikan terapi tens (simulasi syaraf transkutaneous) jika perlu

Edukasi :

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

P. Perawatan luka bakar (I.14565)

Observasi :

1. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka

2. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan

3. Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka

4. Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. NaCl 0,9%, cairan antiseptik)

5. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri

6. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan.

7. Gunakan modern dressing sesuai denga kondisi luka (mis. Hydrocolloid, polymer, crystaline cellulose)

8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, Vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Terapeutik :

1. Gunakan teknik aseptik selama merawat luka

2. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan

3. Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka

4. Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. NaCl 0,9%, cairan antiseptik)

5. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri

6. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan.

7. Gunakan modern dressing sesuai denga kondisi luka (mis. Hydrocolloid, polymer, crystaline cellulose)

8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, Vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Edukasi :

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi :

1. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Q. Perawatan luka tekan (I.14566)

Observasi :

1. Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)

2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka

3. Monitor status nutrisi (mis. Asupan kalori, protein)

Terapeutik :

1. Bersihkan kulit di sekitar luka dengan air sabun

2. Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan NaCl 0,9%

3. Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu

4. Oleskan salep, jika perlu

5. Gunakan tempat tidur dan kasur khusus, jika perlu

6. Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat ditoleransi

7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dengan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi

Edukasi :

1. Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit

2. Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu lama

3. Ajarkan prosedur perawatan luka

Kolaborasi :

1. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

R. Perawatan paska persalinan (I.07225)

Observasi :

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor keadaan lokia (mis. Warna, jumlah, bau dan bekuan)

3. Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekomosis, pengeluaran penyatuan jahitan)

4. Monitor nyeri

5. Monitor status pencernaan

6. Monitor tanda Homan

7. Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi

8. Identifikasi adanya masalah psikologis ibu post partum

Terapeutik :

1. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan

2. Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu

3. Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini

4. Berikan kenyamanan pada ibu

5. Fasilitasi ibu berkemih secara normal

6. Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal

7. Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa post partum

8. Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu post partum

9. Diskusikan seksualitas masa post partum

10. Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi

Edukasi :

1. Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga

2. Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin

3. Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat

4. Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non farmakologis (mis. Teknik distraksi, imajinasi)

5. Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena

Kolaborasi :

1. Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu

S. Perawatan perineum (I.07226)

Observasi :

1. Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. Episiotomi)

Terapeutik :

1. Fasilitasi dalam membersihkan perineum

2. Pertahankan perineum tetap kering

3. Berikan posisi nyaman

4. Berikan kompres es, jika perlu

5. Bersihkan area perineum secara teratur

6. Berikan pembalut yang menyerah cairan

Edukasi :

1. Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. Infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

T. Perawatan persalinan (I.07227)

Observasi :

1. Identifikasi kondisi proses persalinan

2. Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien

3. Monitor kesejahteraan ibu (mis. Tanda vital, kontraksi: lama, frekuensi dan kekuatan)

4. Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10 x dalam 12 jam) secara berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban)

5. Monitor kemajuan persalinan

6. Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka)

7. Monitor kemajuan pembukaan menggunakan partograf saat fase aktif

8. Monitor tingkat nyeri selama persalinan

9. Lakukan pemeriksaan Leopold

Terapeutik :

1. Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis. Pijat, aromterapi, hipnosis)

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan

2. Informasikan kemajuan persalinan

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih

5. Anjurkan ibu cukup nutrisi

6. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan

7. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

U. Perawatan Persalinan Risiko Tinggi (I. 07228)

Observasi :

1. Identifikasi kondisi umum pasien

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin

4. Monitor tanda-tanda persalinan

5. Monitor denyut jantung janin

6. Identifikasi posisi janin dengan USG

7. Identifikasi perdarahan pasca persalinan

Terapeutik :

1. Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin, ultrasound, mesin anestesi, persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi ekstra

2. Dukung orang terdekat mendampingi pasien

3. Gunakan tindakan pencegahan universal

4. Lakukan perineal scrub

5. Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior

6. Lakukan amniotomi selaput ketuban

7. Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu

8. Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu

9. Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika peru

10. Motivasi interakasi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan

11. Dokumentasikan prosedur (mis. Anestesi, forcep, ekstraksi vakum, tekanan suprapubik, manuver McRobert, resusitasi neonatal)

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

2. Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait denga kelahiran berisiko tinggi (mis. Memar dan tanda forceps)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan tim untuk standby (mis. Neonatologis, perawat intensif neonatal, anestesiologis)

2. Kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai kebutuhan

V. Perawatan Selang (I.14568)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang

2. Monitor kepatenan selang

3. Monitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang

4. Monitor kulit di sekitar insersi selang (mis. Kemerahan dan kerusakan kulit)

Terapeutik :

1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang

2. Berikan selang yang cukup panjang untk memaksimalkan mobilisasi

3. Kosongkan kantong penampung, sesuai indikasi

4. Sambungkan selang dengan alat penghisap, jika perlu

5. Ganti selang secara rutin, sesuai indikasi

6. Lakukan perawat kulit pada daerah insersi selang

7. Motivasi peningkatan aktivitas fisik secara bertahap

8. Klem selang saat mobilisasi

9. Berikan dukungan emosional

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang

2. Ajarkan cara perawatan selang

3. Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi

W. Perawatan Selang Dada (I.01022)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang dada

2. Monitor kebocoran udara dari selang dada

3. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan pada selang)

4. Monitor tanda dan gejala pneumotoraks

5. Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi dan gelombang pada tabung penampung cairan

6. Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)

7. Monitor posisi selang dengan sinar X

8. Monitor krepitasi di sekitar selang dada

9. Monitor tanda-tanda akumulasi cairan intrapleura

10. Monitor volume, warna dan konsistensi drainase dari paru-paru

11. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :

1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah pemasangan atau perawatan selang dada

2. Pastikan sambungan selang tertutup sempurna

3. Klem selang saat penggantian tabung

4. Berikan selang yang cukup panjang untuk mempermudah gerakan

5. Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu

6. Fasilitasi batuk, nafas dalam dan ubah posisi setiap 2 jam

7. Lakukan perawatan di area pemasangan selang setiap 48-72 jam atau sesuai kebutuhan

8. Lakukan penggantian tabung (seal) secara berkala

9. Lakukan pelepasan selang dada, sesuai indikasi

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang

2. Ajarkan cara perawatan selang

3. Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi

X. Perawatan Selang Gastro Intestinal (I.03133)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi pemasangan selang gastrointestinal (mis. Kesadaran pasien, kemampuan menelan, frekuensi muntah, status puasa)

2. Monitor kepatenan selang gastrointestinal

3. Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi

4. Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit

5. Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar dari selang, residu sebelum pemberian makan

Terapeutik :

1. Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir

2. Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol

3. Irigasi selang sesuai protokol

4. Rawat hidung dan mulut tiap shift atau sesuai protokol

5. Pertahankan kelembaban mulut

6. Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang

2. Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang

Y. Perawatan Selang Umbilikal (I.14569)

Observasi :

1. Monitor tanda-tanda infeksi pada area sekitar umbilikal

2. Monitor adanya perdarahan

3. Monitor adanya tanda-tanda selang terlepas (mis. Kemerahan pada sekitar umbilikal, adanya bekuan/ gumpalan darah pada kateter)

4. Identifikasi adanya bekuan darah pada gelembung udara

Terapeutik :

1. Pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik

2. Pertahankan keutuhan perlekatan plester

3. Pertahankan posisi bayi telentang

4. Bilas kateter dengan cairan heparin

5. Ubah stopcock setiap hari jika perlu

6. Lepas kateter dengan menarik kateter pelan-pelan selama 5 menit atau sesuai protokol

Edukasi :

1. Ajarkan ibu cara merawat selang umbilikal

2. Anjurkan ibu mempertahankan area umbilikal tetap kering dan bersih

Z. Perawatan Sirkumsisi (I.14570)

Observasi :

1. Identifikasi kondisi umum (mis. Tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh, tingkat nyeri, tanggal sirkumsisi)

2. Periksa kondisi luka (mis. Ukuran luka, jenis luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi jaringan tepi luka)

3. Monitor adanya perdarahan (mis. Warna balutan, rembesan darah)

4. Monitor terjadinya komplikasi pasca sirkumsisi (mis. Concealed penis, phimosis, skin bridge, retensi urine, fistula, nekrosis, hipospadia iatrogenik)

5. Monitor haluaran urine dan nyeri saat buang air kecil

Terapeutik :

1. Terapkan teknik aseptik selama merawat luka sirkumsisi

2. Terapkan atraumatik care pada pasien anak-anak

3. Rendam penis dengan cairan antiseptik hangat-hangat kuku selama 10-15 menit jika balutan melekat pada penis

4. Lepas balutan secara perlahan

5. Ganti balutan setiap hari atau sesuai indikasi

6. Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka

7. Catat perkembangan luka

8. Hentikan perdarahan, jika terjadi

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

2. Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering

3. Anjurkan penggunaan celana pelindung khusus untuk mencegah nyeri akibat gesekan pakaian

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

2. Koaborasi pemberian analgetik, jika perlu

AA. Perawatan Skin Graft (I.14571)

Observasi :

1. Monitor kondisi umum (mis. Demam, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh)

2. Monitor kondisi skin graft (mis. Ukuran luka, hematoma, kontraktur graft, nekrosis)

3. Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada luka skin graft (mis. Perdarahan, tanda-tanda infeksi, eksudat)

Terapeutik :

1. Terapkan teknik aseptik selama merawat luka skin graft

2. Lakukan perawatan luka skin graft 2 hari sekali atau sesuai kondisi luka

3. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% atau aquadest

4. Bersihkan darah/cairan yang mengering dan nekrotik sesuai protokol

5. Hindari melakukan nekrotomi kecuali nekrosis makin lebar

6. Lindungi skin graft dari trauma dan gesekan

7. Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka

8. Catat perkembangan luka (mis. Ukuran luka, tanda-tanda infeksi, hematoma, kontraktur graft, nekrosis, eksudat, keluhan pasien

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

2. Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering

3. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein

AB. Perawatan Terminasi Kehamilan (I.07230)

Observasi :

1. Monitor tanda-tanda aborsi spontan (mis. Penghentian kram, peningkatan tekanan pelvis dan hilangnya cairan ketuban)

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Monitor tanda-tanda syok

4. Monitor perdarahan dan kram

5. Lakukan pemeriksaan vagina

Terapeutik :

1. Berikan informed consent

2. Siapkan secara fisik dan psikologis untuk menjalani prosedur aborsi

3. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan emosional

4. Pasang jalur intravena

5. Fasilitasi persalinan, sesuai usia gestasi janin

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur yang akan dijalani (mis. Kuret suction, pelebaran dan kuretase, dan evakuasi uterus

2. Jelaskan sensasi yang mungkin dialami

3. Anjurkan melapor jika ada tanda-tanda peningkatan perdarahan, kram meningkat, gumpalan atau jaringan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan

2. Kolaborasi pemberian analgesik

3. Kolaborasi pemberian antibiotik

4. Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi (mis. Supositoria, prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin intravena)