A. Perawatan Jantung Akut (I.02076)

Observasi:

1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)

2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T

3. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi

4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis. kalium, magnesium serum)

5. Monitor enzim jantung (misal: CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)

6. Monitor saturasi oksigen

7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (misal: skor TIMI, Killip, Crusade)

Terapeutik

1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

2. Pasang akses intravena

3. Puasakan hingga bebas nyeri

4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres

5. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan

6. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan jika perlu

7. Berikan dukungan emosional dan spiritual

Edukasi

1. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

2. Anjurkan menghindari manuver valsava (misal: mengedan saat BAB atau batuk)

3. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien

4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlua

2. Kolaborasi pemberian anti angina (misal: nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker)

3. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu

4. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu

5. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (misal: pelunak tinja, antiemetik)

6. Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu

7. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

B. Pertolongan Pertama (I.02080)

Observasi

1. Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan

2. Identifikasi respon pasien dengan AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)

3. Monitor tanda-tanda vital

4. Monitor karakteristik luka (misal: drainase, warna, ukuran, bau)

Terapeutik

1. Meminta pertolongan, jika perlu

2. Lakukan RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) pada cedera otot ekstremitas

3. Lakukan penghentian perdarahan (misal: penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)

4. Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air mengalir

5. Lepaskan sengatan dari kulit

6. Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang sesuai

Edukasi

7. Ajarkan teknik perawatan luka

Kolaborasi

8. Kolaborasi pemberian obat-obatan (misal: antibiotik profilaksis, vaksin, antihistamin, antiinflamasi dan analgetik), jika perlu

C. Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Metabolik (I.03095)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (misal: kehilangan asam lambung karena muntah atau suction lambung, terapi diuretik jangka panjang, pemberian

2. Monitor frekuensi dan kedalaman napas

3. Monitor tanda-tanda vital

4. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: konfusi, stupor, kejang, koma, refleks hiperaktif)

5. Monitor dampak pernapasan (misal: hipoventilasi, bronkospasme)

6. Monitor dampak kardiovaskuler (misal: aritmia, kontraktilitas menurun, penurunan curah jantung)

7. Monitor dampak saluran pencernaan (misal: mual, muntah, diare)

8. Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

3. Pertahankan akses intra vena

4. Berikan cairan intravena, jika perlu

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis metabolik

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi hipokalemia(misal: NaCl + KCl)

D. Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Respiratorik (I.01008)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik (misal: Hiperventilasi, ansietas, ketakutan, nyeri, demam, sepsis, tumor otak, overventilasi mekanik)

2. Monitor terjadinya hiperventilasi

3. Monitor intake dan output cairan

4. Monitor gejala perburukan (misal: periode apnea, dispnea, peningkatan ansietas, peningkatan denyut nadi, sakit kepala, diaforesis, penglihatan kabur, hiperrefleksia, mulut kering)

5. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: parestesia, kejang)

6. Monitor dampak kardiovaskuler (misal: aritmia, penurunan curah jantung, hiperventilasi)

7. Monitor dampak saluran pencernaan (misal: nafsu makan menurun, mual, muntah)

8. Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat

3. Pertahankan akses intra vena

4. Anjurkan istirahat di tempat tidur, jika perlu

5. Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan

6. Berikan oksigen dengan sungkup rebreathing

7. Hindari koreksi PCO₂ dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik

Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis respiratorik

2. Ajarkan latihan napas

3. Anjurkan berhenti merokok

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian sedatif, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antidepresan, jika perlu

E. Manajemen Asam-Basa : Asidosis Metabolik (I.03096)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik (misal: diabetes melitus, GGA, GGK, diare berat, alkoholisme, kelaparan, overdosis salisilat, fistula pankreas)

2. Monitor pola napas (frekuensi dan kedalaman)

3. Monitor intake dan output cairan

4. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: sakit kepala, gelisah, defisit mental, kejang, koma)

5. Monitor dampak sirkulasi pernapasan (misal: hipotensi, hipoksia, aritmia, kusmaull kien)

6. Monitor dampak saluran pencernaan (misal: nafsu makan menurun, mual, muntah)

7. Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

3. Pertahankan akses intra vena

4. Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan

5. Berikan oksigen, sesuai indikasi

Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis metabolik

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu

F. Manajemen Asam-Basa : Asidosis Respiratorik (I.01009)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab asidosis respiratorik (misal: PPOK, asma, cedera kepala, edema paru, pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi pernapasan, depresi SSP, trauma dada, gagal jantung)

2. Monitor adanya hipoventilasi

3. Monitor frekuensi dan kedalaman napas

4. Monitor penggunaan otot bantu napas

5. Monitor CRT (Capillary Refill Time)

6. Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (misal: barrel chest, penggunaan otot bantu napas, clubbing nails)

7. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: penurunan kesadaran, konfusi)

8. Monitor hasil analisa gas darah

9. Monitor adanya komplikasi

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas

2. Berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)

3. Pertahankan akses intra vena

4. Berikan oksigen, sesuai indikasi

5. Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karena dapat menyebabkan alkalosis metabolik

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik

2. Anjurkan berhenti merokok

3. Anjurkan menurunkan berat badan, jika obesitas

4. Ajarkan latihan pernapasan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

3. Kolaborasi pemberian antidotum opiate (Naloxone), jika perlu

G. Manajemen Cairan (I.03098)

Observasi

1. Monitor status hidrasi (misal: Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2. Monitor berat bedan harian

3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal: Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)

5. Monitor status hemodinamik (misal: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik

1. Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena jika perlu.

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu.

H. Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi:

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

2. Monitor frekuensi napas

3. Monitor tekanan darah

4. Monitor berat badan

5. Monitor waktu pengisian kapiler

6. Monitor elastisitas atau turgor kulit

7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin

8. Monitor kadar albumin dan protein total

9. Monitor hasil pemeriksaan serum (misal: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)

10. Monitor intake dan output cairan

11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (misal: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (misal: dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (misal: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik:

1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

I. Manajemen Elektrolit : Hiperkalemia (I.03103)

Observasi:

1. Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (misal: peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi / takikardia ventrikel)

2. Identifikasi penyebab hipernatremia (misal: pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih, asidosis, katabolisme sel)

3. Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG

4. Monitor intake dan output cairan

5. Monitor kadar kalium serum dan atau urin

Terapeutik:

1. Ambil spesimen darah dan atau urin untuk pemeriksaan kalium

2. Pasang akses intravena, jika perlu

3. Berikan diet rendah kalium

Edukasi:

1. Anjurkan modifikasi diet rendah kalim, jika perlu

Kolaborasi

9. Kolaborasi eliminasi kalium (misal: diuretik atau Kayexalate), sesuai indikasi

10. Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi

11. Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi

12. Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi

J. Manajemen Elektrolit : Hipokalemia (I.03107)

Observasi:

1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (misal: kelemahan otot, interval QT memanjang, kelelahan, parestesia, penurunan refleks)

2. Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastrik, diuretik, hiperaldosteronisme, dialisis, peningkatan insulin)

3. Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG

4. Monitor intake dan output cairan

5. Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot pernapasan)

6. Monitor kadar kalium serum dan atau urin

7. Monitor akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi

Terapeutik:

1. Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)

2. Pasang akses intravena, jika perlu

3. Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi

4. Hindari pemberian KCl jika haluaran urin <0,5 mL/kgBB/jam

5. Hindari pemberian kalium secara intramuskuler

6. Hindari pemberian kalium secara bolus

Edukasi:

1. Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (misal: pisang, sayuran hijau, tomat, coklat)

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian KCl oral (40-80 mEq/hari) pada hipokalemia ringan dan sedang (3-3,5 mEq/L), sesuai indikasi

2. Kolaborasi pemberian KCl intravena (10-20 mEq dalam 100 mlm NaCl) selama 1 jam, pada hipokalemia berat (<2,5 mEq/L) sesuai indikasi

K. Pencegahan Emboli (I.02066)

Observasi:

1. Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (misal: Pascaoperasi, fraktur, kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan, imobilisasi, kelumpuhan, edema ekstremitas, PPOK, stroke, riwayat DVT Sebelumnya)

2. Periksa trias Virchow (stasis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan kerusakan intima pembuluh darah)

3. Monitor adanya gejala baru dari mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik

4. Monitor sirkulasi perifer (misal: Nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit pada ekstremitas)

Terapeutik:

1. Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 20 derajat diatas posisi jantung

2. Pasang stockings atau alat kompresi pneumatik intermitten

3. Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatik intermitten selama 15-20 menit setiap 8 jam

4. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif

5. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

6. Hindari memijat atau menekan otot ekstremitas

Edukasi

1. Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam

2. Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (misal: Mimisan yang tidak biasa, muntah darah, urin berdarah, gusi perdarah, perdarahan pervaginam, perdarahan menstruasi yang berat, feses berdarah), nyeri atau bengkak yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri di jari kaki, bisul atau bintik putih di mulut atau tenggorokan

3. Anjurkan berhenti merokok

4. Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis

5. Anjurkan asupan makanan yang tinggi Vitamin K

6. Ajarkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama dengan kaki tergantung

7. Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (misal: Berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari imobilisasi jangka panjang)

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antikoagulan dosisi rendah, atau antiplatelet dosis tinggi (misal: Heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipridamole, dekstran), jika perlu

3. Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0.9% 25 cc - 50cc dengan aliran lambat.

L. Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik (I.02072)

Observasi:

1. Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengisian kapiler dan suhu pada area perifer

2. Monitor adanya nyeri pada ekstremitas bawah

3. Monitor adanya bengkak pada ekstremitas bawah

4. Monitor ainflasi dan deflesi IABP (Intraaortic Ballon Pump)

5. Monitor keoptimalan tingkat augmentasi diastolik

Terapeutik

1. Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis yang dianjurkan

2. Lakukan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fleksi dan ekstensi) setiap 1-2 jam

3. Pertahankan posisi telentang dengan kepala tempat tidur maksimal 15°

4. Pertahankan ekstremitas yang terkanulasi tetap dalam posisi lurus

5. Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diastolik tetap optimal

6. Gunakan restrain yang lembut pada ekstremitas yang terkanulasi, jika perlu

7. Pastikan balon intra aorta terisi ulang setiap 1-2 jam, atau sesuai tipe mesin

8. Minimalkan kebisingan dalam ruangan

9. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dirinya, jika memungkinkan

Edukasi

1. Informasikan tanggal dan waktu serta orientasikan pasien secara rutin

2. Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha

3. Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan stres emosional yang dirasakan

4. Anjurkan harapan yang realistis pada keluarga terhadap perkembangan kondisi pasien

M. Resusitasi Cairan (I.03139)

Observasi:

1. Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah

2. Monitor status hemodinamik

3. Monitor status oksigen

4. Monitor kelebihan cairan

5. Monitor output cairan tubuh (misal: urin, cairan nasogastrik, cairan selang dada)

6. Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin jika perlu

7. Monitor tanda dan gejala edema paru

Terapeutik:

1. Pasang jalur IV berukuran besar (misal: nomor 14 atau 16

2. Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

3. Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak

4. Lakukan cross matching produk darah

Kolaborasi:

1. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (misal: kristaloid, koloid)

2. Kolaborasi pemberian produk darah