A. Pencegahan cedera (I.14537)

Observasi :

1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera

Terapeutik :

1. Sediakan pencahayaan yang memadai

2. Gunakan tempat tidur selama jam tidur

3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. Penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi

4. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius

5. Sediakan alas kaki anti slip

6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu

7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau

8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

9. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan

10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci

11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan

12. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi

13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan

14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan)

15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien

16. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi :

1. Jelasakan alasan intervnsi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri

B. Perawatan persalinan risiko tinggi (I.07228)

Observasi :

1. Identifikasi kondisi umum pasien

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin

4. Monitor tanda-tanda persalinan

5. Identifikasi posisi janin dengan USG

6. Identifikasi perdarahan pasca persalinan

Terapeutik :

1. Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin, ultrasound, mesin anestesi, persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi ekstra

2. Dukung orang terdekat mendampingi pasien

3. Gunakan tindakan pencegahan universal

4. Lakukan perineal scrub

5. Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior

6. Lakukan amniotomi selaput ketuban

7. Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu

8. Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu

9. Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika peru

10. Motivasi interakasi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan

11. Dokumentasikan prosedur (mis. Anestesi, forcep, ekstraksi vakum, tekanan suprapubik, manuver McRobert, resusitasi neonatal)

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan

2. Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait denga kelahiran berisiko tinggi (mis. Memar dan tanda forceps)

Kolaborasi :

1. Koordinasi dengan tim untuk standby (mis. neonatologis, perawat intensif neonatal, anestesiologis)

2. Kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai kebutuhan

C. Perawatan kehamilan risiko tinggi (I.14560)

Observasi :

1. Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. diabetes, hipertensi, lupus eritematosus, herpes, hepatitis, HIV, epilepsi)

2. Identifikasi riwayat obstetris (mis. prematuritas, postmaturitas, preeklampsia, kehamilan multifetal, retardasi pertumbuhan intruterine, abrupsi, plasenta previa, sensitisasi Rh, ketuban pecah dini, dan riwayat kelainan genetik keluarta)

3. Identifikasi sosial dan demograsi (mis. Usia ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak ada perawatan pra natal, penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)

4. Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan

Terapeutik :

1. Dampingi ibu saat merasa cemas

2. Diskusikan seksualitas aman selama hamil

3. Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil

4. Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran

Edukasi :

1. Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur

2. Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran (mis. pemantauan janin elektronik intrapartum, induksi, perawatan SC)

3. Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan

4. Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup

5. Ajarkan cara menghitung gerakan janin

6. Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil

7. Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. Perdarahan vagina merah terang, perubahan cairan ketuban, penurunan gerakan janin, kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, dan penambahan berat badan yang cepat dengan edema wajah)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan

D. Manajemen perdarahan pervaginam (I.02044)

Observasi :

1. Identifikasi keluhan ibu (mis. keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)

2. Monitor keadaan uterus dan abdomen (TFU dia tas umbilikus, teraba lembek, benjolan)

3. Monitor kesadaran dan tanda vital

4. Monitor tekanan darah

5. Monitor kadar hemoglobin

Terapeutik :

1. Posisikan supine atau trendelenburg

2. Pasang oksimetri nadi

3. Berikan oksigen via kanul nasal 3 L/menit

4. Pasang IV line dengan selang set transfusi

5. Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih

6. Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian uterotonika

2. Kolaborasi pemberian antikoagulan

E. Manajemen perdarahan anterpartum dipertahankan (I.02042)

Observasi :

1. Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)

2. Identifikasi penyebab perdarahan

3. Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan awal

4. Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)

5. Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu

6. Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: Color, Odor, Consistency dan Amount)

7. Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus

8. Monitor tanda vital ibu berdasarkan hehilangan darah

9. Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. deselerasi, penurunan variabilitas dan tidak ditemukan akselerasi)

10. Monitor intake dan output cairan

Terapeutik :

1. Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi

2. Pasang IV line

3. Berikan oksigen, jika perlu

4. Lakukan resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta

Edukasi :

1. Anjurkan tirah baring hingga perdarahan berhenti

2. Anjurkan menurunkan risiko perdarahan (mis. pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)

3. Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

F. Manajemen perdarahan pervaginam pascapersalinan (I.02045)

Observasi :

1. Periksa uterus (mis. TFU sesuai hari melahirkan, membulat dan keras/lembek)

2. Identifikasi penyebab kehilangan darah (mis. atonia uteri atau robekan jalan lahir)

3. Identifikasi keluhan ibu (mis. keluar banyak darah, pusing, pandangan kabur)

4. Identifikasi riwayat perdarahan dan kehamilan lanjut (mis. abruption, PIH dan plasenta previa)

5. Monitor risiko terjadinya perdarahan

6. Monitor jumlah kehilangan darah

7. Monitor kadar Hb, Ht, PT dan APTT sebelum dan sesudah perdarahan

8. Monitor fungsi neurologi

9. Monitor membran mukosa, bruising dan adanya ptechie

Terapeutik :

1. Lakukan penekanan pada area perdarahan, jika perlu

2. Berikan kompres dingin, jika perlu

3. Pasang oksimetri

4. Berikan oksigen nasal 3 L/menit

5. Posisikan supine

6. Pasang IV line denga selang infus transfusi

7. Pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi uterus

8. Lakukan pijat uterus untuk merangsang kontraksi uterus

Edukasi :

1. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian uterotonika, antikoagulan, jika perlu
   

G. Manajemen prolaps uteri (I.07219)

Observasi :

1. Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi

2. Identifikasi riwayat kontra indikasi terapi pesarium (mis. infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak patuh, endometriosis)

3. Periksa bagian uterus yang keluar melalui vagina

4. Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik :

1. Berikan latihan otot panggul (senam kegel)

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan/ pembedahan

2. Jelaskan persiapan prosedur dan paska pemasangan pesarium dan pembedahan

3. Jelaskan pemenuhan kebutuhan seksual, jika perlu

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu

2. Kolaborasi tindakan pembedahan (mis. vetrofiksasi, histerektomi vagina, kolpektomi, operasi Manchester), jika perlu

H. Perawatan Pasca Persalinan (I.07225)

Observasi :

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor keadaan lokia (mis. Warna, jumlah, bau dan bekuan)

3. Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekomosis, pengeluaran penyatuan jahitan)

4. Monitor nyeri

5. Monitor status pencernaan

6. Monitor tanda Homan

7. Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi

8. Identifikasi adanya masalah psikologis ibu post partum

Terapeutik :

1. Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan

2. Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu

3. Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini

4. Berikan kenyamanan pada ibu

5. Fasilitasi ibu berkemih secara normal

6. Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal

7. Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa post partum

8. Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu post partum

9. Diskusikan seksualitas masa post partum

10. Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi

Edukasi :

1. Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga

2. Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin

3. Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat

4. Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non farmakologis (mis. Teknik distraksi, imajinasi)

5. Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena

Kolaborasi :

1. Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu

I. Perawatan perineum (I.07226)

Observasi :

1. Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. Episiotomi)

Terapeutik :

1. Fasilitasi dalam membersihkan perineum

2. Pertahankan perineum tetap kering

3. Berikan posisi nyaman

4. Berikan kompres es, jika perlu

5. Bersihkan area perineum secara teratur

6. Berikan pembalut yang menyerah cairan

Edukasi :

1. Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. Infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

J. Perawatan persalinan (I.07227)

Observasi :

1. Identifikasi kondisi proses persalinan

2. Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien

3. Monitor kesejahteraan ibu (mis. Tanda vital, kontraksi: lama, frekuensi dan kekuatan)

4. Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10 x dalam 12 jam) secara berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban)

5. Monitor kemajuan persalinan

6. Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka)

7. Monitor kemajuan pembukaan menggunakan partograf saat fase aktif

8. Monitor tingkat nyeri selama persalinan

9. Lakukan pemeriksaan Leopold

Terapeutik :

1. Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis. Pijat, aromterapi, hipnosis)

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan

2. Informasikan kemajuan persalinan

3. Ajarkan teknik relaksasi

4. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih

5. Anjurkan ibu cukup nutrisi

6. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan

7. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

K. Perawatan terminasi kehamilan (I.07230)

Observasi :

1. Monitor tanda-tanda aborsi spontan (mis. Penghentian kram, peningkatan tekanan pelvis dan hilangnya cairan ketuban)

2. Monitor tanda-tanda vital

3. Monitor tanda-tanda syok

4. Monitor perdarahan dan kram

5. Lakukan pemeriksaan vagina

Terapeutik :

1. Berikan informed consent

2. Siapkan secara fisik dan psikologis untuk menjalani prosedur aborsi

3. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan emosional

4. Pasang jalur intravena

5. Fasilitasi persalinan, sesuai usia gestasi janin

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur yang akan dijalani (mis. Kuret suction, pelebaran dan kuretase, dan evakuasi uterus

2. Jelaskan sensasi yang mungkin dialami

3. Anjurkan melapor jika ada tanda-tanda peningkatan perdarahan, kram meningkat, gumpalan atau jaringan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan

2. Kolaborasi pemberian analgesik

3. Kolaborasi pemberian antibiotik

4. Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi (mis. Supositoria, prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin intravena)

L. Persiapan pemerikaan ultrasonografi (USG) (I.14574)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan

2. Identifikasi pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan

3. Monitor hasil pemeriksaan

Terapeutik :

1. Siapkan peralatan

2. Siapkan pasien secara fisik dan emosional

3. Diskusikan hasil pemeriksaan dengan tim medis

4. Jadwalkan pemeriksaan ulang atau prosedur tambahan, jika perlu

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan

2. Anjurkan puasa minimal 8 jam, jika perlu