Risiko Cedera

Kode Diagnosa: D.0136

cara penulisan diagnosis risiko : Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Definsi

Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik

Faktor Risiko

Eksternal:

  1. Terpapar patogen

  2. Terpapar zat kimia toksik

  3. Terpapar agen nosokomial

  4. Ketidakamanan transportasi

Internal:

  1. Ketidaknormalan profil darah

  2. Perubahan orientasi afektif

  3. Perubahan sensasi

  4. Disfungsi autoimun

  5. Disfungsi biokimia

  6. Hipoksia jaringan

  7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh

  8. Malnutrisi

  9. Perubahan fungsi psikomotor

  10. Perubahan fungsi kognitif

Kondisi Klinis Terkait

  1. Kejang

  2. Sinkop

  3. Vertigo

  4. Gangguan penglihatan

  5. Gangguan pendengaran

  6. Penyakit Parkinson

  7. Hipotensi

  8. Kelainan nervus vestibularis

  9. Retardasi mental

Tujuan
Perawatan

A. Tingkat Cedera Menurun (L.14136)

Kriteria hasil:

  1. Toleransi aktivitas meningkat

  2. Toleransi makanan meningkat

  3. Kejadian cedera menurun

  4. Luka/ lecet menurun

  5. Ketegangan otot menurun

  6. Perdarahan menurun

  7. Ekspresi wajah kesakitan menurun

  8. Agitasi menurun

  9. Iritabilitas menurun

  10. Gangguan mobilitas menurun

  11. Tekanan darah membaik

  12. Frekuensi nadi membaik

  13. Frekuensi napas membaik

  14. Pola istirahat/ tidur membaik

  15. Nafsu makan membaik



B. Keseimbangan Meningkat (L.05039)

Kriteria hasil:

  1. Kemampuan duduk tanpa sandaran meningkat

  2. Kemampuan bangkit dari posisi duduk meningkat

  3. Keseimbangan saat berdiri meningkat

  4. Keseimbangan saat berjalan meningkat

  5. Kesimbangan saat berdiri dengan satu kaki meningkat

  6. Pusing menurun

  7. Perasaan bergoncang menurun

  8. Tersandung menurun

  9. Postur membaik



C. Kontrol Kejang Meningkat (L.06050)

Kriteria hasil:

  1. Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko/pemicu kejang meningkat

  2. Kemampuan mencegah faktor risiko/pemicu kejang meningkat

  3. Kemampuan melaporkan efek samping obat meningkat

  4. Kepatuhan minum obat meningkat

  5. Sikap positif meningkat

  6. Penggunaan teknik reduksi stress meningkat

  7. Penampilan peran meningkat

  8. Hubungan sosial meningkat

  9. Pola tidur meningkat

  10. Program latihan yang sesuai meningkat

  11. Mendapatkan obat yang dibutuhkan menurun

  12. Melaporkan frekuensi kejang menurun



D. Koordinasi Pergerakan Meningkat (L.05041)

Kriteria hasil:

  1. Kekuatan otot meningkat

  2. Kontrol gerakan meningkat

  3. Keseimbangan gerakan meningkat

  4. Kemantapan gerakan meningkat

  5. Kehalusan gerakan meningkat

  6. Gerakan ke arah yang diinginkan meningkat

  7. Gerakan dengan waktu yang diinginkan meningkat

  8. Gerakan dengan kecepatan yang diinginkan meningkat

  9. Gerakan dengan ketepatan yang diinginkan meningkat

  10. Tegangan otot menurun

  11. Kram otot menurun

  12. Bentuk otot membaik

  13. Kecepatan gerakan membaik



E. Mobilitas Fisik Meningkat (L.05042)

Kriteria Hasil:

  1. Pergerakan ekstremitas meningkat

  2. Kekuatan otot meningkat

  3. Rentang gerak (ROM) meningkat

  4. Nyeri menurun

  5. Kecemasan menurun

  6. Kaku sendi menurun

  7. Gerakan tidak terkoordinasi menurun

  8. Gerakan terbatas menurun

  9. Kelemahan fisik menurun



F. Tingkat Delirium Menurun (L.09095)

Kriteria Hasil:

  1. Tingkat kesadaran meningkat

  2. Kemampuan mengikuti perintah meningkat

  3. Aktivitas psikomotorik meningkat

  4. Kemampuan interpretasi stimulus lingkungan meningkat

  5. Gelisah menurun

  6. Agitasi menurun

  7. Halusinasi menurun

  8. Waham menurun

  9. Orientasi waktu, tempat dan orang membaik

  10. Fokus perhatian membaik

  11. Kemampuan bercakap-cakap membaik

  12. Interpretasi isyarat membaik

  13. Pemikiran abstrak membaik

  14. Pola tidur membaik

  15. Mood membaik



G. Tingkat Demensia menurun (L.09096)

Kriteria hasil:

  1. Kemampuan mengikuti perintah meningkat

  2. Kemampuan mengingat peristiwa saat ini meningkat

  3. Depresi menurun

  4. Agitasi menurun

  5. Gelisah menurun

  6. Agresi menurun



H. Tingkat Jatuh menurun (L.14138)

Kriteria hasil:

  1. Jatuh dari tempat tidur menurun

  2. Jatuh saat berdiri menurun

  3. Jatuh saat duduk menurun

  4. Jatuh saat berjalan menurun

  5. Jatuh saat dipindahkan menurun

  6. Jatuh saat naik tangga menurun

  7. Jatuh saat di kamar mandi menurun

  8. Jatuh saat membungkuk menurun

Intervensi

A. Manajemen keselamatan lingkungan (L.14513)

Observasi:

  1. Identifikasi kebutuhan keselamatan (misal Kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku)

  2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan

Terapeutik:

  1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (misal fisik, biologi dan kimia), jika memungkinkan

  2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko

  3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (micommode chair dan pegangan tangan

  4. Gunakan perangkat pelindung (misal pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci, pagar)

B. Pencegahan Cedera (L.14537)

Observasi:

  1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

  2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera

Terapeutik:

  1. Sediakan pencahayaan yang memadai

  2. Gunakan tempat tidur selama jam tidur

  3. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (misal Penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi

  4. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius

  5. Sediakan alas kaki anti slip

  6. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu

  7. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau

  8. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

  9. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan

  10. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci

  11. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan

  12. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur atau kursi

  13. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan

  14. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (misal tongkat atau alat bantu jalan)

  15. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien

  16. Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi:

  1. Jelasakan alasan intervnsi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

  2. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri


C. Pencegahan Jatuh (I.14540)

Observasi:

  1. Identifikasi faktor risiko jatuh (misal usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

  2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi

  3. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (misal lantai licin, penerangan kurang)

  4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (misal fall morse scale, humpty dumpty scale) jika perlu

  5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik:

  1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

  2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci

  3. Pasang handrail tempat tidur

  4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

  5. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station

  6. Gunakan alat bantu berjalan (misal Kursi roda, walker)

  7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi:

  1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

  2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

  3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

  4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri

  5. Ajarkan cara mengguanakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

D. Pencegahan Perdarahan (I.02067)

Observasi:

  1. Monitor tanda dan gejala perdarahan

  2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah

  3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik

  4. Monitor koagulasi (misal Prothrombine time (PT), Partial Thromboplastin Time (PTT), Fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)

Terapeutik:

  1. Pertahankan bedrest selama perdarahan

  2. Batasi tindakan invasif, jika perlu

E. Edukasi Keamanan Bayi (I.12379)

Observasi:

  1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik:

  1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

  2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

  3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi:

  1. Anjurkan selalu mengawasi bayi

  2. Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian

  3. Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur

  4. Anjurkan menggunakan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi dengan aman

  5. Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi


F. Edukasi Keamanan Anak (I.12378)

Observasi:

  1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik:

  1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

  2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

  3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi:

  1. Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya

  2. Anjurkan menggunakan stroller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman

  3. Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi

  4. Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (misal meminta bantuan orang dewasa, berteriak, segera berlari)