A. Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi:

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (misal: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna aroma)

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisikan semi-fowler atau fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen jika perlu

9. Berikan asupan cairan yang adekuat

Edukasi:

1. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

B. Pemantauan Respirasi (I. 01014)

Observasi :

1. Monitor Frekuensi, Irama, kedalaman dan Upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipneu, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, Ataksik).

3. Monitor kemampuan batuk efekti

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napa

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor saturasi oksigen

9. Monitor hasil AGD

10. Monitor hasil X-ray thorax.

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

C. Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi:

1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (Misal: frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler

3. Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin

4. Gunakan bag-valve mask, jika perlu.

5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misal: nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)

Edukasi:

1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

3. ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

D. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)

Observasi:

1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi

2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 Jam

3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (misal: Kemerahan, drainase, perdarahan)

Terapeutik:

1. Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift

2. Pasang orophariangeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit

3. Cegah ETT Tergigit (kinking)

4. Berikan pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1.5 kali volume tidal.

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkala/rutin)

6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

7. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam

8. Lakukan perawatan mulut (misal: Dengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)

9. Lakukan perawatan stoma trakeostomi.

Edukasi :

1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan

E. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

Observasi:

1. Monitor tekanan darah

2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

4. Monitor suhu tubuh

5. Monitor Oksimeter nadi

6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

7. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

2. dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

F. Stabilisasi Jalan Napas (I.01025)

Observasi:

1. Identifikasi ukuran dna tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal

2. Monitor suara napas setelah selang jalan napas terpasang (misal: Sesak napas, mengorok)

3. Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas

4. Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada

5. Monitor saturasi oksigen (SpO2) dan CO2

Terapeutik:

1. Gunakan alat pelindung diri (misal: Sarung tangan, kacamata, masker)

2. Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan

3. lakukan pengisapan mulut atau orofaring

4. Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat

5. Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menhan lidah tidak jatuh ke belakang,

6. Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat

7. Ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur

8. Insersikan Laryngeal mask airway (LMA) dengan tepat

9. Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanya oleh tim medis yang kompeten

10. Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan

11. Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesuai kebtuhan

12. Auskultasi dada setelah intubasi

13. Gembungkan manset endotrakeal/trakeostomi

14. Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut

15. Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan trakea 2-4 cm diatas karina

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur stabiliasasi jalan napas

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset yang memiliki tekanan darah

G. Pencegahan Aspirasi (I. 01018)

Observasi:

1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan menela

2. Monitor status pernapasa

3. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum

4. periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral.

5. periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral.

Terapeutik:

1. Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral.

2. pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sada

3. Pertahankan kepatenan jalan napas (misal: Teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line)

4. Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)

5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat.

6. Sediakan suction di ruangan

7. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak

8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak

9. Berikan obat oral dalam bentuk cair

Edukasi :

1. Anjurkan makan secara perlahan

2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi

3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu.

H. Perawatan Selang Dada (I.01022)

Observasi:

1. Identifikasi indikasidilakukan pemasangan selang dada

2. Monitor kebocoran udara dari selang dada

3. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan pada selang)

4. Monitor tanda dan gejala pneumothorax

5. Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi, dan gelombang pada tabung penampung cairan

6. Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)

7. Monitor posisi selang dengan Xray

8. Monitor krepitasi di sekitar selang dada

9. Monitor tanda-tanda akumulasi cairan intrapleura

10. Monitor volume, warna dan konsistensi drainase dari paru-paru

11. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik

1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah pemasangan atau perawatan selang dada

2. Pastikan sambungan selang tertutup sempurna

3. Klem selang saat penggantian tabung

4. Berikan selang yang cukup panjang untuk mempermudah gerakan

5. Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu

6. Fasilitasi batuk, napas dalam dan ubah posisi setiap 2 ja

7. Lakukan perawatan di area pemasangan selang setiap 48-72 ja

8. Lakukan penggantian tabung (seal) secara bekal

9. Lakukan pelepasan selang dada, sesuai indikasi

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang

2. Ajarkan cara perawatan selang

3. Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi

I. Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi:

1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

2. Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik:

1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat

2. Tempatkan pada posisi terapeutik

3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan

4. sediakan matras yang kokoh/padat

5. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi

6. Atur posisi yang mengurangi sesak (misal: semi-fowler)

7. Atur possisi yang meningkatkan drainage

8. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat

9. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat

10. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat

11. tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas level jantung

12. Tinggikan tempat tidur bagian kepala

13. Berikan bantal yang tepat pada lehe

14. Berikan topangan pada area edema (misal: Bantal dibawah lengan dan skrotum)

15. Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (misal: Tengkurap/good lung down)

16. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif

17. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan

18. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

19. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi

20. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luk

21. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi

22. Ubah posisi setiap 2 jam

23. Ubah posisi dengan teknik log roll

24. Pertahankan posisi dan integritas traksi

25. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi

Edukasi

1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi

2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian premidkasi sebelum mengubah posisi, jika perlu