A. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)

Observasi:

1. Periksa sirkulasi perifer (misal: Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial reflex)

2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (misal: Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)

3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik:

1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera

4. Lakukan pencegahan infeksi

5. Lakukan perawatan kaki dan kuku

6. Lakukan hidrasi

Edukasi:

1. Anjurkan berhenti merokok

2. Anjurkan berolahraga rutin

3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar

4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol jika perlu

5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (misal: Melembabkan kulit kering pada kaki)

8. Anjurkan program rehabilitasi vaskular

9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (misal: Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (misal: Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

B. Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi

2. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian

3. Periksa perbedaan sensasi tajam dan tumpul

4. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin

5. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

6. Monitor terjadinya parastesia, jika perlu

7. Monitor perubahan kulit

8. Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena

Terapeutik:

1. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)

Edukasi:

1. Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air

2. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak

3. Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu

2. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

C. Pemantauan Hemodinamik Invasif (I. 02058)

Observasi:

1. Monitor frekuensi dan irama jantung

2. Monitor TDS, TDD, MAP, Tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan baji arteri paru.

3. Monitor curah jantung dan indeks jantung

4. Monitor bentuk gelombang hemodinamik

5. Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4 jam

6. Monitor tanda tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi.

7. Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang (misal: Pneumotoraks, selang tertekuk, embolisme udara)

Terapeutik:

1. Dampingi pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik

2. Lakukan tes allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis

3. Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat

4. Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray, jika perlu

5. Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi dan mentitiknolkan perangkat.

6. Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri paru (PAWP)

7. Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72 jam, sesuai protokol

8. Ganti balutan pada area insersi dengan teknik steril

9. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

10. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang

D. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

Observasi:

1. Monitor tekanan darah

2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

3. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

4. Monitor suhu tubuh

5. Monitor Oksimeter nadi

6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

7. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

E. Perawatan Neurovaskuler (I.06204)

Observasi:

1. Monitor perubahan warna kulit abnormal (misal: Pucat, kebiruan, keunguan, kehitaman)

2. Monitor suhu ekstremitas (misal: Panas, hangat, dingin)

3. Monitor keterbatasan gerak ekstremitas (misal: aktif tanpa nyeri, aktif disertai nyeri, pasif tanpa nyeri, pasif disertai nyeri)

4. Monitor perubahan sensasi ekstremitas (misal: Penuh, parsial)

5. Monitor adanya pembengkakan

6. Monitor perubahan pulsasi ekstremitas (misal: Kuat, lemah, tidak teraba)

7. Monitor Capillary Refill Time

8. Monitor adanya nyeri

9. Monitor tanda-tanda vital

10. Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen

Terapeutik:

1. Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)

2. Pertahankan kesesejajaran (alignment) anatomis ekstremitas

Edukasi:

1. Jelaskan pentingnya melakukan pemantauan neurovaskuler

2. Anjurkan menggerakkan ekstremitas secara rutin

3. Anjurkan melaporkan jika menemukan perubahan abnormal pada pemantauan neurovaskular

4. Ajarkan cara melakukan pemantauan neurovaskular

5. Ajarkan latihan rentang gerak pasif/aktif

F. Promosi Latihan fisik (I.05183)

Observasi

1. Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik

2. Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya

3. Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga

4. Identifikasi hambatan untuk berolahraga

5. Monitor kepatuhan menjalankan program latihan

6. Monitor respons terhadap program latihan

Terapeutik

1. Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan berolahraga

2. Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga

3. Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program pelatihan

4. Fasilitas dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan

5. Fasilitas dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latihan

6. Fasilitas dalam menjadwalkan periode reguler latihan rutin mingguan

7. Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan

8. Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu.

9. Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan.

10. Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien

Edukasi

1. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga

2. Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan

3. Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan

4. Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat

5. Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga

6. Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan fisik.

Kolaborasi

1. kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu

G. Edukasi Proses Penyakit (I.12444)

Observasi:

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit

2. Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit

3. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit

4. Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi

5. Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan

6. Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan

7. Informasikan kondisi pasien saat ini

8. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bias

H. Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi:

1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misal: Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

2. Monitor intake dan output

Terapeutik:

1. Hitung kebutuhan cairan

2. Berikan posisi modified trendelenburg

3. Berikan asupan cairan oral

Edukasi:

1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misal: NaCl, RL)

2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (misal: Glukosa 2.5%, NaCl 0.4%)

3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (misal: Albumin, plasmanate)

4. Kolaborasi pemberian produk darah

I. Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

Observasi

1. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (misal: skala norton, skala braden)

2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya

3. Monitor suhu kulit yang tertekan

4. Monitor berat badan dan perubahannya

5. Monitor status kulit harian

6. Monitor ketat area yang memerah

7. Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi

8. Monitor sumber tekanan dan gesekan

9. Monitor mobilitas dan aktivitas individu.

Terapeutik

1. keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin

2. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air

3. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam

4. Buat jadwal perubahan posisi

5. Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang

6. Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan

7. Gunakan kasur khusus, jika perlu

8. Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang

9. Hindari pemberian lotion pada daerah luka atau kemerahan

10. Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi

11. Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori

Edukasi

1. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit

2. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit

3. Ajarkan cara merawat kulit

J. Manajemen Cairan (I.03098)

Observasi

1. Monitor status hidrasi (misal: Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2. Monitor berat bedan harian

3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal: Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)

5. Monitor status hemodinamik (misal: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

Terapeutik

1. Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam

2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

3. Berikan cairan intravena jika perlu.

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu.

K. Pemasangan Stocking Elastis (I.02061)

Observasi

1. Identifikasi faktor risiko tromboemboli vena

2. Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (misal: penyakit arteri perifer, luka tekan pada tumit, neuropati perifer)

3. Monitor adanya sianosis, penurunan nadi pedis, kesemutan, nyeri pada ekstremitas bawah.

Terapeutik

1. Pilih ukuran stocking yang tepat

2. Elevasikan tungkai bawah selama 15 menit sebelum pemasangan stocking

3. Pasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan instruksi pabrik

4. Pertahankan ujung stocking 2.5 - 5 cm di bawah persendia

5. Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung tidak tergulung

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

2. Ajarkan cara memasang stocking selama 30 menit pada setiap shift

3. Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking (misal: nyeri, kesemutan)