A. Managemen Nyeri (I.08238)

Observasi

1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.

7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal TENS hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing kompres hangat/dingin, terapi bermain

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3. Fasilitas istirahat dan tidur

4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. Pemberian Analgesik (I.08242)

Observasi

1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

2. Identifikasi riwayat alergi obat

3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

5. Monitor efektivitas analgesik

Terapeutik

1. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu

2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus apoioid untuk mempertahankan kadar dalam serum

3. Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien

4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

Edukasi

1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

C. Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391)

Observasi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan media dan materi pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan penyebab periode, dan strategi meredakan nyeri

2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

D. Edukasi Teknik Nafas (I.12452)

Observasi

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan media dan materi pendidikan kesehatan

2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3. Berikan Kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik nafas

2. Jelaskan prosedur teknik napas

3. Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk,baring)

4. Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh

5. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan

6. Ajarkan melalui ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu, secara perlahan

7. Demonstrasikan menarik napas dalam selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik.

E. Pemberian Obat Intravena (I. 02065)

Observasi

1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat

2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3. Periksa tanggal kadaluarsa obat

4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu

5. Monitor efek terapi obat

6. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat

Terapeutik

1. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)

2. Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV

3. Campurkan obat kedalam kantong , botol, atau buret, sesuai kebutuhan

4. Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat

5. Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis secara kontinu, jika perlu

Edukasi

1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian.

2. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

F. Terapi Relaksasi (I.09326)

Observasi

1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.

5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik

1. Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

2. Berikan informasi tetulis tentang perisiapan prosedur teknik relaksasi

3. Gunakan pakaian longgar

4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai.

Edukasi

1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih

3. Anjurkan mengambil posisi nyaman

4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

6. Demonstrasikan dan latik teknik relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

G. Pemantauan Nyeri (I.08242)

Observasi

1. Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri

2. Monitor kualitas nyeri (mis. terasa tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)

3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri

4. Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala

5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri

Terapeutik

1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

H. Perawatan Kenyamanan (I.08245)

Observasi

1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)

2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya

3. Identifikasi masalah emosional dan spiritual

Terapeutik

1. Berikan posisi yang nyaman

2. Berikan kompres dingin atau hangat

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

4. Berikan pemijatan

5. Berikan terapi akupresur

6. Berikan terapi hipnosis

7. Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan

8. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

Edukasi

1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan

2. Ajarkan terapi relaksasi

3. Ajarkan latihan pernapasan

4. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

I. Manajemen Sedasi (I.08239)

Observasi

1. Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi

2. Periksa alergi terhadap sedasi

3. Monitor tingkat keadaran

4. Monitor tanda vital pasien

5. Monitor saturasi oksigen

6. Monitor irama jantung

7. Monitor efek samping obat-obatan

Terapeutik

1. Berikan informed consent

2. Sediakan peralatan resusitasi darurat (mis. oksigen, obat darurat, defibrilator)

3. Pasang jalur IV jika perlu

4. Berikan obat sesuai protokol dan prosedur

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian sedasi

2. Jelaskan efek terapi dan efek samping sedasi

Kolaborasi

1. Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi

J. Teknik Imajinasi Terbimbing (I.08247)

Observasi

1. Identifikasi masalah yang dialami

2. Monitor respons perubahan emosional

Terapeutik

1. Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman

Edukasi

1. Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat menyenangkan yang pernah atau yang ingin dikunjungi (mis. gunung, pantai)

2. Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada dalam kondisi yang sehat, bersama dengan orang yang dikasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman

K. Kompres Dingin (I.08234)

Observasi

1. Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis. penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)

2. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin

3. Periksa suhu alat kompres

4. Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama

Terapeutik

1. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. kantong plastik tahan air, kemasan gel beku, kain atau handuk)

2. Pilih lokasi kompres

3. Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu

4. Lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera

5. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

Edukasi

1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin

2. Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya

3. Ajarkan cara menghindari keusakan jaringan akibat dingin

L. Kompres Panas (I.08235)

Observasi

1. Identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)

2. Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas

3. Periksa suhu alat kompres

4. Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama

Terapeutik

1. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. kantong plastik tahan air, botol air panas, bantalan pemanas listrik)

2. Pilih lokasi kompres

3. Balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu

4. Lakukan kompres panas pada daerah yang cedera

5. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

Edukasi

1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas

2. Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya

3. Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas

M. Reduksi Ansietas (I.09314)

Observasi

1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu, stresor)

2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)

Terapeutik

1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan

3. Pahami situasi yang membuat ansietas

4. Dengarkan dengan penuh perhatian

5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan

7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan

8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis

3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien jika perlu

4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan

5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

8. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu

N. Terapi Musik (I.08250)

Observasi

1. Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis yang akan dicapai (mis. relaksasi, stimulasi, konsentrasi, pengurangan rasa sakit)

2. Identifikasi minat terhadap musik

3. Identifikasi musik yang disukai

Terapeutik

1. Pilih musik yang disukai

2. Posisikan dalam posisi yang nyaman

3. Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (lampu, suara, pengunjung, panggilan telepon)

4. Sediakan peralatan terapi musik

5. Atur volume suara yang sesuai

6. Berikan terapi musik sesuai indikasi

7. Hindari pemberian terapi musik dalam waktu yang lama

8. Hindari pemberian terapi musik saat cedera kepala akut

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi musik

2. Anjurkan rileks selama mendengarkan musik

O. Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)

Observasi

1. Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman

2. Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks

3. Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. adanya gerakan, pernapasan yang berat)

Terapeutik

1. Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi

2. Berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman

3. Hentikan sesi relaksasi secara bertahap

4. Beri waktu mengungkapkan perasaan tentang terapi

Edukasi

1. Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan tidak sempit

2. Anjurkan melakukan relaksasi otot rahang

3. Anjurkan menegangkan otot selama 5 sampai 10 detik, kemudian anjurkan untuk merilekskan otot 20-30 detik, masing-masing 8-16 kali

4. Anjurkan menegangkan otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari kram

5. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang menegang

6. Anjurkan fokus pada sensasi otot yang rileks

7. Anjurkan bernapas dalam dan perlahan

8. Anjurkan berlatih di antara sesi reguler dengan perawat

P. Manajemen Kenyamanan Lingkungan (I.08237)

Observasi

1. Identifikasi sumber ketidaknyamann (mis. suhu ruang, kebersihan)

2. Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. tanda-tanda iritasi atau luka tekan)

Terapeutik

1. Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan ke lingkungan baru

2. Letakkan bel pada tempat yang mudah dijangkau

3. Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung

4. Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan

5. Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan)

6. Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)

7. Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)

Edukasi

1. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan

2. Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera, jika perlu