A. Manajemen Defibrilasi (I.02038)

Observasi:

1. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit

Terapeutik

2. Lakukan Resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrilator siap

3. Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator

4. Pasang monitor EKG

5. Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)

6. Atur jumlah energi denganmode asynchronized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule untuk bifasik)

7. Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pda paddle

8. Tempelkan paddle sternum (kanan pada sisi kanan sternum di bawah klavikula dan paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi elektroda V6

9. Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai

10. Hentikan RJP saat defibrilator siap

11. Teriak bahwa defibrilator telah siap (misal: "I'm clear, everybody's clear)

12. Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan

13. Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor setelah pemberian defibrilasi

14. Lanjutkan RJP sampai 2 menit

B. Resusitasi Cairan (I.03139)

Observasi:

1. Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah

2. Monitor status hemodinamik

3. Monitor status oksigen

4. Monitor kelebihan cairan

5. Monitor output cairan tubuh (misal: urin, cairan nasogastrik, cairan selang dada)

6. Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin jika perlu

7. Monitor tanda dan gejala edema paru

Terapeutik:

1. Pasang jalur IV berukuran besar (misal: nomor 14 atau 16

2. Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

3. Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak

4. Lakukan cross matching produk darah

Kolaborasi:

1. Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (misal: kristaloid, koloid)

2. Kolaborasi pemberian produk darah

C. Resusitasi Jantung Paru (I.02083)

Observasi:

1. Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien

2. Identifikasi respon pasien (misal: memanggil pasien, menepuk bahu pasien)

3. Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP

Terapeutik:

1. Pakai alat pelindung diri

2. Aktifkan Emergency Medical System atau berteriak meminta tolong

3. Posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras

4. Atur posisi penolong berlutut di samping korban

5. Raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik

6. Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada napas

7. Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas

8. Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)

9. Bersihkan dan buka jalan napas dengan head tilt - chin lift atau jaw thrust (jika curiga cedera servikal)

10. Berikan bantuan napas dengan menggunakan bag valve mask dengan teknik EC-Clamp

11. Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus

12. Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir datang, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, Do Not Resuscitation (DNR)

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar pasien

Kolaborasi

1. Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut

D. Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha nampas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (misal: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi

2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

E. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)

Observasi

1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi

2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 Jam

3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (miKemerahan, drainase, perdarahan)

Terapeutik

1. Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift

2. Pasang orophariangeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit

3. Cegah ETT Tergigit (kinking)

4. Berikan pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1.5 kali volume tidal.

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkala/rutin)

6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

7. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam

8. Lakukan perawatan mulut (miDengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)

9. Lakukan perawatan stoma trakeostomi.

Edukasi :

1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan

F. Code Management (I.02029)

Observasi:

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Monitor irama jantung

3. Monitor pemberian Advance Cardiac Life Support sesuai protokol yang tersedia

4. Monitor kualitas resusitasi jantung paru yang diberikan (misal: kedalaman kompresi, kecepatan kompresi rekoil dada penuh, tidak ada interupsi)

5. Interpretasi EKG dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika perlu

6. Periksa ketersediaan obat-obat emergensi

Terapeutik:

1. Panggil bantuan jika pasien tidak sadar

2. Aktifkan code blue

3. Pastikan nadi tidak teraba dan napas tidak ada

4. Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu

5. Pastikan jalan napas terbuka

6. Berikan bantuan napas, jika perlu

7. Pasang monitor jantung

8. Minimalkan interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi

9. Pasang akses vena, jika perlu

10. Siapkan intubasi, jika perlu

11. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu

12. Berikan dukungan kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung

13. Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (misal: nadi karotis teraba, kesadaran pulih)

14. Lakukan perawatan post cardiac arrest

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu

3. Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu

G. Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi:

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

2. Monitor frekuensi napas

3. Monitor tekanan darah

4. Monitor berat badan

5. Monitor waktu pengisian kapiler

6. Monitor elastisitas atau turgor kulit

7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin

8. Monitor kadar albumin dan protein total

9. Monitor hasil pemeriksaan serum (misal: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)

10. Monitor intake dan output cairan

11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (misal: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (misal: dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (misal: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik:

1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

H. Perawatan Jantung Akut (I.02076)

Observasi:

1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)

2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T

3. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi

4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis. kalium, magnesium serum)

5. Monitor enzim jantung (misal: CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)

6. Monitor saturasi oksigen

7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (misal: skor TIMI, Killip, Crusade)

Terapeutik

1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

2. Pasang akses intravena

3. Puasakan hingga bebas nyeri

4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres

5. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan

6. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan jika perlu

7. Berikan dukungan emosional dan spiritual

Edukasi

1. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

2. Anjurkan menghindari manuver valsava (misal: mengedan saat BAB atau batuk)

3. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien

4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlua

2. Kolaborasi pemberian anti angina (misal: nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker)

3. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu

4. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu

5. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (misal: pelunak tinja, antiemetik)

6. Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu

7. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

I. Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Metabolik (I.03095)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (misal: kehilangan asam lambung karena muntah atau suction lambung, terapi diuretik jangka panjang, pemberian

2. Monitor frekuensi dan kedalaman napas

3. Monitor tanda-tanda vital

4. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: konfusi, stupor, kejang, koma, refleks hiperaktif)

5. Monitor dampak pernapasan (misal: hipoventilasi, bronkospasme)

6. Monitor dampak kardiovaskuler (misal: aritmia, kontraktilitas menurun, penurunan curah jantung)

7. Monitor dampak saluran pencernaan (misal: mual, muntah, diare)

8. Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

3. Pertahankan akses intra vena

4. Berikan cairan intravena, jika perlu

Edukasi:

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis metabolik

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi hipokalemia(misal: NaCl + KCl)

J. Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Respiratorik (I.01008)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik (misal: Hiperventilasi, ansietas, ketakutan, nyeri, demam, sepsis, tumor otak, overventilasi mekanik)

2. Monitor terjadinya hiperventilasi

3. Monitor intake dan output cairan

4. Monitor gejala perburukan (misal: periode apnea, dispnea, peningkatan ansietas, peningkatan denyut nadi, sakit kepala, diaforesis, penglihatan kabur, hiperrefleksia, mulut kering)

5. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: parestesia, kejang)

6. Monitor dampak kardiovaskuler (misal: aritmia, penurunan curah jantung, hiperventilasi)

7. Monitor dampak saluran pencernaan (misal: nafsu makan menurun, mual, muntah)

8. Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat

3. Pertahankan akses intra vena

4. Anjurkan istirahat di tempat tidur, jika perlu

5. Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan

6. Berikan oksigen dengan sungkup rebreathing

7. Hindari koreksi PCO₂ dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik

Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis respiratorik

2. Ajarkan latihan napas

3. Anjurkan berhenti merokok

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian sedatif, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antidepresan, jika perlu

K. Manajemen Asam-Basa : Asidosis Metabolik (I.03096)

Observasi:

1. Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik (misal: diabetes melitus, GGA, GGK, diare berat, alkoholisme, kelaparan, overdosis salisilat, fistula pankreas)

2. Monitor pola napas (frekuensi dan kedalaman)

3. Monitor intake dan output cairan

4. Monitor dampak susunan saraf pusat (misal: sakit kepala, gelisah, defisit mental, kejang, koma)

5. Monitor dampak sirkulasi pernapasan (misal: hipotensi, hipoksia, aritmia, kusmaull kien)

6. Monitor dampak saluran pencernaan (misal: nafsu makan menurun, mual, muntah)

7. Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

3. Pertahankan akses intra vena

4. Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan

5. Berikan oksigen, sesuai indikasi

Edukasi

1. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis metabolik

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu

L. Manajemen Elektrolit : Hiperkalemia (I.03103)

Observasi:

1. Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (misal: peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi / takikardia ventrikel)

2. Identifikasi penyebab hipernatremia (misal: pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih, asidosis, katabolisme sel)

3. Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG

4. Monitor intake dan output cairan

5. Monitor kadar kalium serum dan atau urin

Terapeutik:

1. Ambil spesimen darah dan atau urin untuk pemeriksaan kalium

2. Pasang akses intravena, jika perlu

3. Berikan diet rendah kalium

Edukasi:

1. Anjurkan modifikasi diet rendah kalim, jika perlu

Kolaborasi

1. Kolaborasi eliminasi kalium (misal: diuretik atau Kayexalate), sesuai indikasi

2. Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi

3. Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi

4. Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi

M. Manajemen Elektrolit : Hipernatremia (I.03106)

Observasi:

1. Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, takikardia, letaargi, konfusi, kejang)

2. Identifikasi penyebab hipernatremia (mis. infus NaCl berlebihan atau hipertonis, diare, demam, keringat berlebih, diabetes, sindrom Cushing, hiperaldosteronisme)

3. Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif)

4. Monitor intake dan output cairan

5. Monitor kadar natrium serum dan atau urin

Terapeutik:

1. Pasang akses intravena, jika perlu

2. Hitung defisit cairan dengan rumus : 4 ml x BB x (Na saat ini - Na target)

3. Berikan cairan oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlah defisit cairan

4. Berikan diet rendah natrium

5. Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral

Edukasi

1. Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu

Kolaborasi

1. Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam

N. Manajemen Elektrolit : Hipokalemia (I.03107)

Observasi:

1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (misal: kelemahan otot, interval QT memanjang, kelelahan, parestesia, penurunan refleks)

2. Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastrik, diuretik, hiperaldosteronisme, dialisis, peningkatan insulin)

3. Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG

4. Monitor intake dan output cairan

5. Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot pernapasan)

6. Monitor kadar kalium serum dan atau urin

7. Monitor akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi

Terapeutik:

1. Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)

2. Pasang akses intravena, jika perlu

3. Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi

4. Hindari pemberian KCl jika haluaran urin <0,5 mL/kgBB/jam

5. Hindari pemberian kalium secara intramuskuler

6. Hindari pemberian kalium secara bolus

Edukasi:

1. Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (misal: pisang, sayuran hijau, tomat, coklat)

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian KCl oral (40-80 mEq/hari) pada hipokalemia ringan dan sedang (3-3,5 mEq/L), sesuai indikasi

2. Kolaborasi pemberian KCl intravena (10-20 mEq dalam 100 mlm NaCl) selama 1 jam, pada hipokalemia berat (<2,5 mEq/L) sesuai indikasi