A. Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi

1. Identifikasi lokasi , karakterisik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respons nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres dingin/hangat, terapi bermain)

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi penggunaan analgetik bila perlu

B. Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi

1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

2. Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik

1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat

2. Tempatkan pada posisi terapeutik

3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan

4. Tempatkan bel panggilan sesuai jangkauan

5. Sediakan kasur yang kokoh atau padat

6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak ada kontraindikasi

7. Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi Fowler)

8. Atur posisi yang meningkatkan drainage

9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat

10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat

11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat

12. Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih di atas level jantung

13. Tinggikan tempat tidur bagian kepala

14. Berikan bantal yang tepat pada leher

15. Berikan topangan pada area edema (mis. bantal dibawah lengan dan skrotum)

16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi / perfusi (mis. tengkurap / good lung down)

17. Motivasi dan dampingi melakukan ROM aktif atau pasif

18. Hindari menempatkan posisi dalam posisi yang dapat meningkatkan nyeri

19. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi

20. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka

21. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah emosi

22. Ubah posisi setiap 2 jam

23. Ubah posisi dengan teknik log roll

24. Pertahankan posisi dan integritas traksi

25. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi

26. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi

27. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

C. Terapi Relaksasi (I.09326)

Observasi

1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif

3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan

5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik

1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman

2. Beri informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

3. Gunakan pakaian longgar

4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain jika sesuai

Edukasi

1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilh

3. Anjurkan mengambil posisi nyaman

4. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih

5. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing)

D. Manajemen Lingkungan (I.14514)

Observasi

1. Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan

Terapeutik

1. Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau

2. Atur suhu lingkungan yang sesuai

3. Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman

4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman

5. Sediakan pewangi ruangan, jika perlu

6. Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi

7. Ganti pakaian secara berkala

8. Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu

9. izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah

10. Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien

11. Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)

12. Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan

13. Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat

Edukasi

1. Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman

2. Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran

3. Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi

E. Perawatan Kenyamanan (I.08245)

Observasi

1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)

2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya

3. Identifikasi masalah emosional dan spiritual

Terapeutik

1. Berikan posisi yang nyaman

2. Berikan kompres dingin atau hangat

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

4. Berikan pemijatan

5. Berikan terapi akupresur

6. Berikan terapi hipnosis

7. Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan

8. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

Edukasi

1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan

2. Ajarkan terapi relaksasi

3. Ajarkan latihan pernapasan

4. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

F. Teknik Menenangkan (I.08248)

Observasi

1. Identifikasi masalah yang dialami

Terapeutik

1. Buat kontrak dengan pasien

2. Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman

Edukasi

1. Jelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan rencanakan latihan bersama

2. Anjurkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai toleransi

3. Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif secara sistematis

4. Anjurkan memvisualisasikan gerak aktif dan pasif secara sistematis

5. Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum memulai gerakan

6. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan

G. Dukungan Perkembangan Spritual (I.09269)

Terapeutik

1. Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri

2. Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual

3. Fasilitasi mengidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri

4. Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh, pikiran dan jiwa

5. Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan

Edukasi

1. Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai

2. Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah (hari raya, ritual) dan meditasi

Kolaborasi

1. Rujuk pada pemuka agama / kelompok agama, jika perlu

2. Rujuk kepada kelompok pendukung, swabantu, atau program spiritual, jika perlu

H. Promosi Kepercayaan Diri (I.09310)

Observasi

1. Identifikasi Ungkapan verbal dan nonverbal yang tidak sesuai

2. Identifikasi masalah potensial yang dialami

Terapeutik

1. Gunakan teknik mendengarkan aktif mengenai harapan pasien

2. Diskusikan kekuatan yang dimiliki (SWOT) serta hal yang penting (SMART)

3. Diskusikan rencana mencapai tujuan yang diharapkan

4. Diskusikan rencana perubahan diri

5. Motivasi berfikir positif dan berkomitmen dalam mencapai tujuan

6. Buat dan pilih keputusan prioritas untuk memecahkan masalah

7. Buat catatan pribadi dalam menentukan pencapaian dan menikmati setiap pencapaian

8. Diskusikan solusi dalam menghadapi msalah

9. Diskusikan cara menangani situasi tidak terduga secara efektif

10. Motivasi tetap tenang saat menghadapi masalah dengan kemampuan yang dimiliki

11. Motivasi efektifitas keputusan yang dibuat dalam mempengaruhi atau memperbaiki penilaian

Edukasi

1. Anjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah yang dilakukan

2. Ajarkan pemecahan masalah dan situasi yang sulit (mis. mengancam jiwa)

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan tim keperawatan spesialis dalam memodifikasi intervensi