A. Pemantauan Respirasi (I. 01014)

Observasi :

1. Monitor Frekuensi, Irama, kedalaman dan Upaya napas.

2. Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipneu, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, Ataksik).

3. Monitor kemampuan batuk efektif.

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napas.

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor saturasi oksigen

9. Monitor hasil AGD

10. Monitor hasil X-ray thorax.

Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi:

1. Monitor Kecepatan aliran oksigen

2. Monitor Posisi alat terapi oksigen

3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup.

4. Monitor efektifitas terapi oksigen (misal : oksimetri, analisis gas darah), jika perlu.

5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi

7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen.

Terapeutik :

1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

2. pertahankan kepatenan jalan napas.

3. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu

5. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat moblitas pasien.

Edukasi :

1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi :

1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur.

C. Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi :

1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (Misal frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi Fowler atau Fowler

3. Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin

4. Gunakan bag-valve mask, jika perlu.

5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misal nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)

Edukasi :

1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

3. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

D. Fisioterapi Dada (I.01004)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (misal, hipersekresi sputum, sputum kental, dan tertahan, tirah baring lama)

2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (misal, eksaserbasi PPOK Akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)

3. Monitori status pernapasan (mis. Kecepatan, irama, suara napas dan kedalaman napas)

4. Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan

5. Monitor jumlah dan karakter sputum

6. Monitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik:

1. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum.

2. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi

3. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditungkupkan selama 3-5 menit.

4. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut.

5. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan.

6. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk patah.

7. Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu.

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada

2. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai

3. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi.

E. Insersi Jalan Napas Buatan (I.01005)

Observasi :

1. Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas buatan

2. Monitor komplikasi selama prosedur tindakan dilakukan

3. Monitor gerakan dinding dada yang sistematis

4. Monitor saturasi Oksigen (SaO2) dengan oksimetri

5. Monitor status pernapasan jika perlu

Terapeutik:

1. Gunakan alat pelindung diri (APD) (sarung tangan, kacamata, dan masker), sesuai kebutuhan

2. Atur posisi telentang dan kepala ekstensi.

3. Lakukan penghisapan pada daerah mulut dan orofaring jika perlu.

4. Pilih jenis napas buatan sesuai dengan tujuan dan kondisi pasien.

5. Masukan oro/nasopharyngeal airway sampai ke dasar lidah atau laryngeal mask airway (LMA) atau esophagus obturator airway (EOA).

6. Lakukan fiksasi jalan napas dengan plester

7. Auskultasi suara napas secara bilateral sebelum menggembungkan manset

8. Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi

9. Kembangkan manset endotrakeal/trakeostomi

10. Posisikan pasien sesuai kebutuhan.

11. Lakukan hiperoksigenasi dengan 100% oksigen selama 3-5 menit jika perlu.

12. Auskultasi dada setelah intubasi

13. Stabilkan selang endotrakeal/trakeostomi dengan plaster

14. Tandai selang endotrakea pada posisi bibir atau hidung, dengan menggunakan tanda sentimeter pada ETT.

15. Lakukan verifikasi penempatan tabung denganradiografi dada, pastikan kanulasi trakea 1 sampai 4cm di atas carina.

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur intubasi pada pasien dan keluarga

Kolaborasi :

1. Kolaborasi memilih ukuran dan jenis selang endotrakeal (ET) atau selang trakeostomi yang tepat.

F. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

Observasi:

1. Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. kelelahan otot napas, disfungsi neuroogis, asidosis respiratorik)

2. Monitor efek ventilator terhadap statusoksigenasi (mis. Bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien)

3. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator

4. Monitor efek negatif ventilator (mis. deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)

5. Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental)

6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis. demam, mengiggil, kejang dan nyeri)

7. Monitor gangguan mukosa oral , nasal, trakea dan laring.

Terapeutik:

1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi.

2. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam.

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.

5. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan

6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol.

7. Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin

8. Berikan media untuk berkomunikasi (mis. kertas, pulpen)

9. Dokumentasikan respon terhadap ventilator.

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)

2. Kolabarasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan.

3. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus.

G. Pencegahan Aspirasi (I. 01018)

Observasi:

1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan menelan.

2. Monitor status pernapasan.

3. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum

4. d. periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral.

5. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral.

Terapeutik:

1. Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral.

2. Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar.

3. Pertahankan kepatenan jalan napas (Mis. teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line)

4. Pertahankan pengembangan balon Endo Tracheal Tube (ETT)

5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat.

6. Sediakan suction di ruangan.

7. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak.

8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak.

9. Berikan obat oral dalam bentuk cair.

Edukasi :

1. Anjurkan makan secara perlahan

2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi

3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu.