A. Perawatan Luka (I.14564)

Observasi :

1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)

2. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :

1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan

4. Bersihkan jaringan nekrotik

5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu

6. Pasang balutan sesuai jenis luka

7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino) sesuai indikasi

12. Berikan terapi TENS )stimulasi saraf transkutaneus), jika perlu

Edukasi :

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu

2. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

B. Perawatan Luka Tekan (I.14566)

Observasi :

1. Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)

2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka

3. Monitor status nutrisi (mis. Asupan kalori, protein)

Terapeutik :

1. Bersihkan kulit di sekitar luka dengan sabun dan air

2. Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan NaCl 0,9%

3. Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu

4. Oleskan salep, jika perlu

5. Gunakan tempat tidur dan kasur khusus, jika perlu

6. Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat ditoleransi

7. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

8. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari

9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino) sesuai indikasi

C. Pemberian Obat Kulit (I.14532)

Observasi :

1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat

2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3. Periksa tanggal kedaluarsa obat

4. Monitor efek terapeutik obat

5. Monitor efek lokal, efek sistemik, dan efek samping obat

Terapeutik :

1. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)

2. Cuci tangan dan pasang sarung tangan

3. Bersihkan kulit dan hilangkan obat sebelumnya

4. Oleskan agen topikal pada kulit yang tidak mengalami luka, iritasi atau sensitif

5. Hindari terpapar sinar ultra violet pada kulit yang endapat obat topikal

Edukasi :

1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian

2. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

3. Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu

D. Perawatan Stoma (I.04166)

Observasi :

1. Periksa kondisi umum pasien (mis. kesadaran, tanda-tanda vital)

2. Periksa kondisi stoma pasien (mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma, karakteristik stoma, karakteristik feses)

3. Identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma

Terapeutik :

1. Bebaskan area stoma dari pakaian

2. Terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma

3. Buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya

4. Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun

5. Ukur stoma dengan pedoman pengukuran

6. Siapkan plate dan kantung stoma baru

7. Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan

8. Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan gesper.

Edukasi :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma.

E. Perawatan Perineum (I.07226)

Observasi :

1. Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomi)

Terapeutik :

1. Fasilitasi dalam membersihkan perineum

2. Pertahankan perineum tetap kering

3. Berikan posisi nyaman

4. Berikan kompres es, jika perlu

5. Bersihkan area perineum secara teratur

6. Berikan pembalut yang menyerap cairan

Edukasi :

1. ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

F. Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi :

1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

2. Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik :

1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat

2. Tempatkan pada posisi terapeutik

3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan

4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan

5. Sediakan matras yang kokoh/padat

6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi

7. Atur posisi untuk mengurang sesak (mis. semi-Fowler)

8. Atur posisi yang meningkatkan drainage

9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat

10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang sakit dengan tepat

11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat

12. Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih di atas level jantung

13. Tinggikan tempat tidur bagian kepala

14. Berikan bantal yang tepat pada leher

15. Berikan topangan pada area edema (mis. bantal di bawah lengan dan skrotum)

16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. tengkurap/good lung down)

17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif

18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan

19. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

20. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi

21. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka.

22. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi

23. Ubah posisi setiap 2 jam

24. Ubah posisi dengan teknik log roll

25. Pertahankan posisi dan integritas traksi

26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi

Edukasi :

1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi

2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik saat melakukan perubahan posisi

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu