Disrefleksia Otonom

Kode Diagnosa: D.0061

cara penulisan diagnosis aktual : Masalah berhubungan dengan Penyebab ditandai dengan Tanda / Gejala

Definisi

Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya.

Kondisi Klinis Terkait

  1. Cedera medulla spinalis

  2. Fraktur

  3. Trombosis vena dalam

Penyebab

  1. Cedera pada medula spinalis

  2. Pembedahan medula spinalis pada T7 keatas

  3. Proses keganasan pada medula spinalis

Tanda / Gejala

Subjektif

  1. Sakit kepala

  2. Nyeri dada

  3. Pandangan Kabur

  4. Kongesti Konjungtiva

  5. Kongesti nasal

  6. Parestesia

  7. Sensasi logam di mulut


Objektif

  1. Tekanan darah sistolik meningkat >20%

  2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera

  3. Diaforesis diatas lokasi cedera

  4. Pucat dibawah lokasi cedera

  5. Bradikardia dan/atau takikardia

  6. Menggigil

  7. Sindrom horner

  8. Refleks pilomotorik

  9. Dilatasi pupil

  10. Penile erection

  11. Semen Emission

Tujuan
Perawatan

A. Status Neurologis: Membaik (L.06053)


Kriteria Hasil:

  1. Tingkat kesadaran Meningkat

  2. Reaksi pupil Meningkat

  3. Orientasi kognitif Meningkat

  4. Status kognitif Meningkat

  5. Kontrol motorik pusat Meningkat

  6. Fungsi sensorik kranial Meningkat

  7. Fungsi sensorik spinal Meningkat

  8. Fungsi motorik kranial Meningkat

  9. Fungsi motorik spinal Meningkat

  10. Fungsi otonom Meningkat

  11. Komunikasi Meningkat

  12. Sakit kepala Menurun

  13. Frekuensi Kejang Menurun

  14. Hipertermia Menurun

  15. Diaforesis Menurun

  16. Pucat Menurun

  17. Kongesti Konjungtiva Menurun

  18. Kongesti nasal Menurun

  19. Parastesia Menurun

  20. Sensasi logam di mulut Menurun

  21. Sindrom Horner Menurun

  22. Pandangan Kabur Menurun

  23. Penile Erection Menurun

  24. Tekanan darah sistolik Membaik

  25. Frekuensi Nadi Membaik

  26. Ukuran pupil Membaik

  27. Gerakan mata Membaik

  28. Pola Napas Membaik

  29. Pola istiraat tidur Membaik

  30. Frekuensi napas Membaik

  31. Refleks Pilomotorik Membaik



B. Eliminasi Fekal: Membaik (L.04033)


Kriteria Hasil:

  1. Kontrol pengeluaran feses Meningkat

2. Keluhan defekasi lama dan sulit Menurun

3. Mengejan saat defekasi Menurun

4. Distensi abdomen Menurun

5. Teraba Massa pada rektal urgency Menurun

6. Nyeri Abdomen Menurun

7. Kram Abdomen Menurun

8. Konsistensi feses Membaik

9. Frekuensi BAB Membaik

10. Peristaltik Usus Membaik



C. Eliminasi Urine: Membaik (L.04034)


Kriteria Hasil:

  1. Sensasi berkemih Meningkat

  2. Desakan berkemih (Urgensi) Menurun

  3. Distensi kandung kemih Menurun

  4. Berkemih tidak tuntas (hesitancy) Menurun

  5. Volume residu urine Menurun

  6. Urin Menetes (dribbling) Menurun

  7. Nokturia Menurun

  8. Mengompol Menurun

  9. Enuresis Menurun

  10. Disuria Menurun

  11. Anuria Menurun

  12. Frekuensi BAK Membaik

  13. Karakteristik urine Membaik




D. Integritas Kulit dan Jaringan: Meningkat (L.14125)


Kriteria Hasil:

  1. Elastisitas Meningkat

  2. Hidrasi Meningkat

  3. Perfusi Jaringan Meningkat

  4. Kerusakan jaringan Menurun

  5. Kerusakan lapisan kulit Menurun

  6. Nyeri Menurun

  7. Perdarahan Menurun

  8. Kemerahan Menurun

  9. Hematoma Menurun

  10. Pigmentasi abnormal Menurun

  11. Jaringan Parut Menurun

  12. Nekrosis Menurun

  13. Abrasi kornea Menurun

  14. Suhu kulit Membaik

  15. Sensasi Membaik

  16. Tekstur Membaik

  17. Pertumbuhan rambut Membaik



E. Kinerja Pengasuhan: Meningkat (L.13117)


Kriteria Hasil:

  1. Pemenuhan kebutuhan fisik anak Meningkat

  2. Pemenuhan kebutuhan emosional anak Meningkat

  3. Pemenuhan kebutuhan sosial anak Meningkat

  4. Pemenuhan kebutuhan khusus anak Meningkat

  5. Penyediaan nutrisi sesuai usia Meningkat

  6. Perawatan kesehatan anak Meningkat

  7. Stimulasi perkembangan kognitif Meningkat

  8. Stimulasi perkembangan sosial Meningkat

  9. Stimulasi perkembangan emosi Meningkat

  10. Stimulasi perkembangan spiritual Meningkat

  11. Interaksi sesuai tempramen anak Meningkat

  12. Penggunaan disiplin sesuai usia Meningkat

  13. Berinteraksi dengan anak Meningkat

  14. Empati pada anak Meningkat

  15. Komunikasi terbuka pada anak Meningkat

  16. Verbalisasi positif pada anak Meningkat

  17. Hubungan saling mencintai Meningkat

  18. Harapan realistis peran orangtua Meningkat

  19. Ekspresi kepuasan peran orangtua Meningkat

  20. Bahaya lingkungan Menurun

  21. Komunikasi tertutup pada anak Menurun

  22. Ekspresi harga diri negatif Menurun




F. Tingkat Nyeri: Menurun (L.08066)


Kriteria Hasil:

  1. Kemampuan menuntaskan aktivitas Meningkat

  2. Keluhan nyeri Menurun

  3. Meringis Menurun

  4. Sikap protektif Menurun

  5. Gelisah Menurun

  6. Kesulitan tidur Menurun

  7. Menarik diri Menurun

  8. erfokus pada diri sendiri Menurun

  9. Diaforesis Menurun

  10. Perasaan depresi (tertekan) Menurun

  11. Perasaan takut mengalami cedera berulang Menurun

  12. Anoreksia Menurun

  13. Perineum terasa tertekan Menurun

  14. Uterus teraba membulat Menurun

  15. Ketegangan otot Menurun

  16. Pupil dilatasi Menurun

  17. Muntah Menurun

  18. Mual Menurun

  19. Frekuensi nadi Membaik

  20. Pola napas Membaik

  21. Tekanan darah Membaik

  22. Proses berpikir Membaik

  23. Fokus Membaik

  24. Fungsi berkemih Membaik

  25. Perilaku Membaik

  26. Nafsu makan Membaik

  27. Pola tidur Membaik

Intervensi

A. Manajemen Disrefleksia (I.06190)

Observasi:

  1. Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)

  2. Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut)

  3. Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensi paroksimal, bradikardia, takikardia, diaforesis di atas tingkat cedera, pucat dibawah tingkat cedera, saki kepala, menggigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada)

  4. Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang

  5. Monitor terjadinya hiperrefleksia

  6. Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik:

  1. Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia

  2. Berikan posisi fowler, jika perlu

  3. Pasang kateter urine, jika perlu

Edukasi:

  1. Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia

  2. Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia

  3. Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia

Kolaborasi:

  1. Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi


B. Manajemen Eliminasi Fekal (1.04151)

Observasi :

  1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar

  2. Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal

  3. Monitor buang air besar (misal warna, frekuensi, konsistensi, volume)

  4. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi

Terapeutik :

  1. Berikan air hangat setelah makan

  2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien

  3. Sediakan makanan tinggi serat

Edukasi :

  1. Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus

  2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses

  3. Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi

  4. Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas

  5. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat

  6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi

Kolaborasi :

  1. Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.


C. Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)

Observasi:

  1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine.

  2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine

  3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)

Terapeutik:

  1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih.

  2. Batasi asupan cairan, jika perlu

  3. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur.

Edukasi:

  1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih.

  2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine

  3. Ajarkan mengambil spesimen urine midstream

  4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih

  5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-oto panggul/berkemih.

  6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi

  7. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur

  8. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur.

Kolaborasi:

  1. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu


D. Perawatan integritas kulit (I. 11353)

Observasi :

  1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)

Terapeutik :

  1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

  2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

  3. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering

  4. Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergik pada kulit sensitif

  5. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi :

  1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)

  2. Anjurkan minum air yang cukup

  3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

  4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

  5. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya


E. Promosi Pengasuhan (I.13495)

Observasi:

  1. Identifikasi keluarga risiko tinggi dalam program tindak lanjut

  2. Monitor status kesehatan anak dan status imunisasi anak

Terapeutik:

  1. Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan pre natal secara teratur dan sedini mungkin

  2. Lakukan kunjungan rumah sesuai dengan tingkat risiko

  3. Fasilitasi orang tua dalam memiliki harapan yang realistis sesuai tingkat kemampuan dan perkembangan anak

  4. Fasilitasi orang tua dalam menerima transisi peran

  5. Berikan bimbingan antisipasi yang diperlukan sesuai dengan tahapan usia perkembangan anak

  6. Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi tempramen unik bayi

  7. Tingkatkan interaksi orangtua-anak dan berikan contoh

  8. Fasilitasi orangtua dalam mendapatkan dukungan, dan berparitisipasi dalam parent group programs.

  9. Fasilitasi orangtua dalam mengembangkan dan memelihara sistem dukungan sosial

  10. Sediakan media untuk mengembangkan keterampilan pengasuhan

  11. Fasilitasi orang tua mengembangkan keterampilan sosial dan koping

  12. Fasiliasi mengatur penitipan anak, jika perlu

  13. Fasiliasi penggunaan kontrasepsi

Edukasi

  1. Ajarkan orang tua untuk menaggapi isyarat bayi.


F. Managemen Nyeri (I.08238)

Observasi:

  1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

  2. Identifikasi skala nyeri

  3. Identifikasi respon nyeri non verbal

  4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

  5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

  6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.

  7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

  8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

  9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik:

  1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal TENS hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing kompres hangat/dingin, terapi bermain

  2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

  3. Fasilitas istirahat dan tidur

  4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi:

  1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

  2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

  3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

  4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

  5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:

  1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu