A. Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi:

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (misal: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna aroma)

Terapeutik:

1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

2. Posisikan semi-fowler atau fowler

3. Berikan minum hangat

4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen jika perlu

9. Berikan asupan cairan yang adekuat

Edukasi:

1. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

B. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)

Observasi

1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi

2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 Jam

3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (miKemerahan, drainase, perdarahan)

Terapeutik

1. Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift

2. Pasang orophariangeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit

3. Cegah ETT Tergigit (kinking)

4. Berikan pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1.5 kali volume tidal.

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkala/rutin)

6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

7. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam

8. Lakukan perawatan mulut (miDengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)

9. Lakukan perawatan stoma trakeostomi.

Edukasi :

1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan

C. Penghisapan Jalan Napas (I.01020)

Observasi:

1. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan

2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan

3. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan

4. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret

Terapeutik

1. Gunakan teknik aseptik (misal: gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu)

2. Gunakan prosedural steril dan disposibel

3. Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi

4. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT)

5. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan

6. Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik

7. Penghisapan ETT dengan tekanan darah (80-120mmHg)

8. Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasif

9. Hentikan, pengisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi.

10. Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu.

Edukasi:

1. Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacehal

2. Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction

D. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

Observasi

1. Periksa indikasi ventilator mekanik (misal: Kelelahan otot napas, disfungsi neuroogis, asidosis respiratorik)

2. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal: Bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien)

3. Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator

4. Monitor efek negatif ventilator (misal: deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)

5. Monitor gejala peningkatan pernapasan (misal: Peningkatan denyut jantung, atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental)

6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (misal: demam, mengiggil, kejang dan nyeri)

7. Monitor gangguan mukosa oral , nasal, trakea dan laring

Terapeutik

1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi.

2. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.

5. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan

6. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol.

7. Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin berikan media untuk berkomunikasi (misal: Kertas, pulpen)

8. Dokumentasikan respon terhadap ventilator

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemilihan mode ventilator (misal: Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)

2. Kolabarasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan

3. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus

E. Pemantauan Respirasi
(I. 01014)

Observasi :

1. Monitor Frekuensi, Irama, kedalaman dan Upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipneu, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, Ataksik).

3. Monitor kemampuan batuk efekti

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napa

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor saturasi oksigen

9. Monitor hasil AGD

10. Monitor hasil X-ray thorax.

Terapeutik:

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

F. Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi:

1. Monitor Kecepatan aliran oksigen

2. Monitor Posisi alat terapi oksigen

3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup.

4. Monitor efektifitas terapi oksigen (misal : oksimetri, analisis gas darah), jika perlu.

5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi

7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen.

Terapeutik :

1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

2. pertahankan kepatenan jalan napas.

3. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu

5. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat moblitas pasien.

Edukasi :

1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi :

1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur.

G. Fisioterapi Dada
(I.01004)

Observasi :

1. Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (misal, hipersekresi sputum, sputum kental, dan tertahan, tirah baring lama)

2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (misal, eksaserbasi PPOK Akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)

3. Monitori status pernapasan (mis. Kecepatan, irama, suara napas dan kedalaman napas)

4. Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan

5. Monitor jumlah dan karakter sputum

6. Monitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik:

1. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum.

2. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi

3. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditungkupkan selama 3-5 menit.

4. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut.

5. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan.

6. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk patah.

7. Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu.

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada

2. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai

3. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi.

H. Insersi Jalan Napas Buatan (I.01005)

Observasi :

1. Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas buatan

2. Monitor komplikasi selama prosedur tindakan dilakukan

3. Monitor gerakan dinding dada yang sistematis

4. Monitor saturasi Oksigen (SaO2) dengan oksimetri

5. Monitor status pernapasan jika perlu

Terapeutik:

1. Gunakan alat pelindung diri (APD) (sarung tangan, kacamata, dan masker), sesuai kebutuhan

2. Atur posisi telentang dan kepala ekstensi.

3. Lakukan penghisapan pada daerah mulut dan orofaring jika perlu.

4. Pilih jenis napas buatan sesuai dengan tujuan dan kondisi pasien.

5. Masukan oro/nasopharyngeal airway sampai ke dasar lidah atau laryngeal mask airway (LMA) atau esophagus obturator airway (EOA).

6. Lakukan fiksasi jalan napas dengan plester

7. Auskultasi suara napas secara bilateral sebelum menggembungkan manset

8. Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi

9. Kembangkan manset endotrakeal/trakeostomi

10. Posisikan pasien sesuai kebutuhan.

11. Lakukan hiperoksigenasi dengan 100% oksigen selama 3-5 menit jika perlu.

12. Auskultasi dada setelah intubasi

13. Stabilkan selang endotrakeal/trakeostomi dengan plaster

14. Tandai selang endotrakea pada posisi bibir atau hidung, dengan menggunakan tanda sentimeter pada ETT.

15. Lakukan verifikasi penempatan tabung denganradiografi dada, pastikan kanulasi trakea 1 sampai 4cm di atas carina.

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur intubasi pada pasien dan keluarga

Kolaborasi :

1. Kolaborasi memilih ukuran dan jenis selang endotrakeal (ET) atau selang trakeostomi yang tepat.

I. Latihan Batuk Efektif (I.01006)

Observasi:

1. Identifikasi kemampuan batuk

2. Monitor adanya retensi sputum

3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

4. Monitor input dan output cairan (misal: jumlah dan karakteristik)

Terapeutik:

1. Atur posisi semifowler atau fowler

2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

3. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik

3. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektorant, jika perlu

J. Perawatan Trakheostomi (I.01023)

Observasi

1. Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab atau tanda dan gejala sumbatan jalan napas yang membutuhkan pengisapan

2. Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau sekresi yang berubah warna pada stoma

Terapeutik

1. Posisikan semi fowler

2. pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata

3. Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi

4. Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

5. Siapkan set ganti balutan steril

6. pasang sarung tangan steril

7. Lepaskan selang oksigen jika terpasang

8. Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan non dominan

9. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa dan atau kapas lidi

10. Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril

11. Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor

12. Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi

Edukasi:

1. Jelaskan prosedur tindakan

2. Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (misal: tanda dan gejala infeksi stoma)